セミナーで語られるような新しさ

皮膚科の臨床　Vol.54 No.8（2012年8月号） 書評より

評者：村上早織（村上皮フ科クリニック）

2011年に皮膚科臨床アセットシリーズが刊行され，その第8号として『変貌するざ瘡マネージメント』が出版された。ちょうどざ瘡治療についての講演依頼を受けていて，疫学的なデーターや，最近の治療法についてまとまっているものがどこかにないかなと思っていた私のもとに，とても良いタイミングで，配達されてきた。
ざ瘡治療は，ご存じのように，2008年秋に保険適応となったアダパレンの出現で，それまでとは大きく変貌することとなり，それに伴い皮膚科医のざ瘡治療に対する関心も少し高くなったように思われる。新しい薬を使いこなす必要があるし，ざ瘡に関しても，もう一度勉強しなおす必要が出て来たからである。この本は，こういう時期に、本当にみんなが待ち望んでいたものが出て来たという形で出現したといえるのではないだろうか。以前に刊行された，何冊かのざ瘡関連の本を読んで，正直，実際の治療現場に即さないような記載が多いという感じを受けていたが，この本は違う。まずとても，新しいという感じを受ける。そして，普段知りたいと思ったことが探せばどこかに書いているという感じがするのは，実際現場でざ瘡に向かい合っている先生方が著者となっているからなのだろう。例えば，「アクネ桿菌の菌量測定，薬剤耐性の評価方法と値の読み方」とか，「ニキビ患者のバリア機能や皮脂量の評価法」とか，「コメドジェニック試験の方法」など，詳しく写真入りで掲載されている。こんな風に測定されているのだと思うと，その臨床的な意義も，具体的なイメージとして自分の中に定着する。また，アダパレンや，抗生物質内服外用という治療だけでなく，保険外治療の，PDT，色素レーザーによる治療，ケミカルピーリング，経口避妊薬による治療，そして，スピロノラクトン内服による男性ホルモン抑制療法についてまでも詳しく，実際に行えるレベルまでの具体性を持って書かれている。瘢痕冶療に関しては，現在，私たちが一生懸命やっている，フラクショナルレーザーによる治療についても書かれているがまさに，現時点での最新レベルの記載がされており，今読む本としてまさにセミナーで語られるような新しさである。
ざ瘡治療に関しては，治療だけではなく，スキンケアの指導もとても大切な要因となるが，本書では，ざ瘡患者の皮膚の状態がきちんとしたデータとして示されている。ざ瘡患者たちは，体質的な問題だけではなく，その化粧行動により，肌表面の状態が悪くなっているように感じているが，「ざ瘡患者のスキンケア」の項では，実際のざ瘡患者の化粧品の選び方や使い方の問題点も，筆者のコラムとしてまとめられている。外来診療で患者さんの問診から日々感じていたことと同じようなことを書かれてあって力強い味方ができたようなうれしさを覚えた。
また，本書の特徴の一つにBOX，Advice，Topicsという囲み記事があり，筆者がコラム的に強調したいことや，説明しておきたいことなどが書かれている。その分野において専門的に力を入れて治療をされている先生方のちょっとしたコツや，プロの技のようなものが，いろいろなところにちりばめられていて，「ああ，今度こうしてみよう」と思うようなものも多い。読み物としても楽しいが，何と言っても，発症メカニズム，日本の治療法，海外の治療法，治療と研究の最先端についてエビデンスに基づいた解説がなされていて，最新の発症メカニズムの研究などの知識も含めて，現時点でのざ瘡治療のすべてを網羅できたのではないかという，専門編集をされた林伸和先生の言葉通りの力強い診療の相棒となる最新ざ瘡本である。

※ 原文では，ざ瘡の「ざ」は「やまいだれに坐」

皮膚科外来診療に役立ててほしい座右の書

日本医事新報　No.4598（2012年6月9日） BOOK REVIEWより

評者：本田光芳（日本医科大学名誉教授（皮膚科））

本書は，上田由紀子，畑　三恵子両先生を中心に，2人を心からサポートする14名の著者たちによる，全30章からなる“皮膚科外来診療”のための，文字通りの“スーパーガイド”である．
上田，畑両先生は，常日頃，真摯に各自の診療所で，得意分野を活かした皮膚科診療に従事する傍ら，皮膚科学会，美容皮膚科学会，皮膚アレルギー・接触皮膚炎学会など多くの学会で大変華やかに活躍されている．
本書は，自らも謳っているように，まさに“教科書にない実践ヒント集！”である．「Part 1　皮膚科医にお勧めできる治療のヒント」では，多様なかぶれの症例を呈示，貼布試験により原因を確定・除去し，その後に使用すべきシャンプー・石鹸，化粧品，外用薬などを一般商品名で記載，販売価格，製造会社，問い合わせ電話番号，メールアドレスまで付記している．さらに肌着，靴下，イオントフォレーゼ，ピーリング，レーザー脱毛，化粧品指導（アトピー性皮膚炎，ざ瘡，光老化予防と改善）など，こまやかな指導方法が懇切丁寧に述べられ，“痒い所に手が届く”配慮が心憎い．
「Part 2　皮膚科治療に役立つ知識」では，栄養の知識から始まり，頸のシワ，足のタコ，外反母趾，便秘，若返りなどのためのトレーニングとエクササイズ，肌によい温泉，ヘアスタイル，顔色を引き立てるカラーコーディネート，禁煙によるよい変化と，多岐多彩で，真にユニークである．禁酒によるよい変化が欠落しているのは，上田，畑両先生のアルコールに対する寛容さを暗示するところであろうか．
いま，まさに脂の乗りきったお2人，と言えば女性に失礼なので，換言すれば，カサブランカのごとく薫り高い上田，畑両先生が，情熱を傾けて完成した本書は，諸先生方の座右の書として大いに役立つものと確信し，心から推薦する次第である．

芳醇の極み　静かな境地に至った長老が語る入門書

こころの科学 No.154／11-2011 ほんとの対話より

評者：神田橋條治（伊敷病院）

入門書は長老によって書かれるべきだ」が読後の感想である。多くの入門書は、ベテランあるいはベテランと自覚する人々、弟子を育てている最中の人によって書かれる。資料とされるのは、みずからの成長の経緯の記憶と、育成中の弟子の観察である。それに比して、長老の資料には、ベテランの域に成長した弟子たちの成り行きと現状観察が大きく加わる。前者は親が書いた育児書であり、長老によるそれは祖父が語る育児の知恵である。

半世紀ほど前、僕らが師事していらい今日まで、先生は一貫して治療者であり教育者である。八〇歳を超えたいまも、クリニックで主治医として診断をなさっており、往診をされることもあると聞く。加えて、併設する「心理社会的精神医学研究所」で毎水曜日夜「精神療法講座」を開かれ、すでに一一年目を迎えている。講師陣は、広義の精神療法や関連する諸分野の錚々たるメンバーが連なっている。そのなかの西園先生ご自身の担当分が、四冊組で出版されることとなり、幕開けが本書である。

「皆さんはDSMやICDなどの操作的診断をすることになると思いますが、臨床的診断をするうえで症状の把握のために、それぞれいろいろな『型』をおもちだと思います。ここでは私の『型』をお話しします。これは、私が長年の患者さんとの経験によりつくったもので『こうしなくてはいけない』というものではありませんが参考にして下さい」。この文章に続けて、①睡眠障害、②食欲、③不安の有無、④抑うつ感情と自殺念慮の有無、⑤対人関係上の苦痛、⑥精神病的考え、⑦記憶力・計算力障害の有無の項目が語られ、⑦については「身体の質問から始めて、『気持ち』『対人関係』という患者さんの主観の世界にだんだん入っていって、コミュニケーションがついた後に初めて、こうした欠陥に関することを訊ねるという配慮が必要です」と、関係づくりをなにより大切にされる先生の姿勢が説かれる。

関係が生じると臨床観察のデータが汚染されるという妄念に対抗し「関与しながらの観察」とのスローガンが言い立てられて久しい。本書を診断技術の入門書とみなし「関与あってこそ、得られる臨床観察のデータは有用であり」「援助者としての関与が生みだすデータこそ、客観的であり、真理に迫る」と、その技術を散りばめながら縦横に論じている書と読むこともできる。「援助者としての関わりの場」を極力排除したデータに基づく診断習慣、が生み出している悲惨への怒りが伝わってくる。

「私の『型』」という文章が本書の実態を示している。精神療法を手立ての一つとして、援助者としての歴史を刻んできた長老の体現しているものが「型」である。最終の拠りどころである。現在である。そこからすべては眺められる。先生は主に精神分析の世界を歩いてこられたので、記述の内容は、精神分析の歴史上の症例や理論が多くを占める。しかしいまや、それらは「到達した現在」の視点から眺められ参照される、さまざまな小話であり、長老が後進に伝えようとする意味や考えを運ぶ荷車である。意味や考えの拠りどころとはなっていない。文章の言い回しの味わいの中に、祖父の特質である「自身に拠る」爽やかさが読み取れ心地よい。

静かな境地に至った長老にとっては「精神療法の効果はプラセボ反応か」「精神療法の効果は自然治癒より高いか」「作用機序からみた精神療法の種類」「治療者に求められるもの」など初学者からベテランまでが抱くラディカルな問いについても、自己正当化の構えなく、聞き手の成長に役立つようにとの配慮のもと、丁寧に説くことが可能である。

本論である精神療法の技術の細部については、初学者ならわかりやすさに感激し、ベテランならこまやかさと深さに打ちのめされる助言が溢れている。切り取って引用すると味と芳香とを損ないかねず、憚られる。

芳醇の極みとはいえ、本書は一三五頁の小品である。あと三冊続くのだから、この値段はあんまりだ。ひとりでも多くの人に買って・読んでほしいから、中山書店さんオネガイシマスよ。

完成度の高い内科学のテキスト　医学生にも研修医にも臨床医にも活用していただきたい1冊

レジデントノート Vol.12 No.3（5月号） BOOK REVIEWより

評者：野村英樹（金沢大学附属病院総合診療部）

多くの臨床医の学習はアメーバのようなものである．次々と新しい疾患概念が提唱され，診断法が発達し，治療法が開発されていくなかで，とりあえず必要とされる方向に知識を伸ばしていく．使われた知識は定着するが，使われない知識は退縮する．いつの間にか，縮んではいけないところまで縮んでいるのではないかとも思う．臨床医の知識には本来，もっとしっかりした骨格が必要なのだ．

医学知識の骨格は，EBM全盛の時代にあってもなお，病態生理である．どういうメカニズムで疾患が生じているのか，なぜその疾患ではそのような所見を認めるのか，なぜその疾患にはこの薬剤が効くのか．しっかりとした病態生理の骨格の上に肉付けされた知識は，本当に必要なときに活かされる．およそ医学のテキストというものには，このような知識の骨格を作る力が何よりも求められているのではないだろうか．

本書は，その意味で非常に完成度の高い内科学のテキストである．もともと内科学のスタンダードテキストとしてその読みやすさや内容のムラのなさに定評があった同書であるが，今回の改定から参加された塩澤昌英氏の「編集協力」の力も大きかったのではないかと私は推察している．国家試験を控えた医学生でこの方のお世話になっていない人はいないと思われるが，実は塩澤先生は，「Dr.一茶」として知られるカリスマ国試予備校講師である．筆者は米国Wisconsin大学でラットの腎不全感受性遺伝子の研究をなさっておられた頃に塩澤先生と知り合ったが，当時から太平洋をまたにかけて国試予備校講師の仕事も引き受けておられた．先生が研究にかけておられた情熱と同じように，教育にも熱い想いを語っておられたことをよく覚えている．実は，医学の学習における病態生理の重要性は，そのときに塩澤先生から教わったのである．

医学生の皆さんには，ぜひ本書を活用して，まずは脊椎動物のようなしっかりした内科学の骨格を身につけてほしい．また研修医の皆さんには，臨床現場で新たな経験をするたびに本書を見直し，国家試験までに作り上げた基本骨格を，現場で求められるさまざまな動きに対応できるしなやかな骨格へと成長させていただきたい．そしてもちろん，私を含めた臨床医も，筋力（エビデンス）だけに頼っていたらいつの間にか筋肉を支える骨格が多発骨折をきたしていたなどということのないよう，本書を活用して骨粗鬆症を予防していきたいと願っている．