小児の診断をより確かにするために

評者：志水太郎（獨協医科大学 総合診療医学・総合診療科）

このたび『診断エラーを防ぐ―小児科の落とし穴』の書評を書く機会をいただき、大変光栄でした。私は小児科医ではなく、主たる臨床の場は成人領域にあり、医師の診断の改善を専門としています。その観点から、診断の改善は診療科の違いを越えて共有されるべき課題であることを日常的に意識しています。その意味で本書は、小児科の専門書でありながら、診断に真剣に向き合うすべての臨床家に示唆を与える一冊です。
本書の特長は、診断の間違い、遅れ、見逃しという診断エラーを単なる失敗の集積として扱うのではなく、診断をより確かなものにするための視点と方法を、総論と各論の両面から具体的に提示している点にあります。総論では、基本的戦略、診察姿勢、問診、身体所見、検査の考え方が整理され、各論では小児総合診療、救急、中枢神経、胸腹部、免疫、血液、腎、内分泌、皮膚・耳・眼まで、日常診療で遭遇する重要な論点が、ピットフォール（落とし穴）とともに詳述されています。さらに、保護者とのコミュニケーション、育児不安への支援、子ども虐待の疑い、在宅重症児の家族の負担感などが正面から扱われている点にも、本書の射程の広さがよく表れています。

私がとくに印象深く読んだのは、本書が診断を固定した結論ではなく、時間経過のなかで再評価されるべきものとして位置づけていることです。暫定診断を考えた時点で思考を止めるのではなく、次の一手、その先の一手まで考慮し、病状が改善しないときやご家族の納得がなお十分でないと感じるときには、既存の枠組みをためらわず見直すという姿勢は、診断の精度を支えるうえで本質的であり、戦略的に組み込まれる必要があります。加えて、本書では、小児の代弁者となるご家族の表情や言葉の微細な違和感を見逃さず、自分の見立てと現実とのずれを点検することの重要性が繰り返し示されています。そこには、診断を知識や表面的な技法だけで完結させず、患者と家族に対する責任のうえに据える臨床観が通底しています。

編者の窪田先生と永井先生は、以前から個人的に尊敬してきたベッドサイドの小児科の先生方です。本書を通してあらためて感じたのは、卓越した臨床の姿勢とは、豊富な知識や経験のみで成り立つものではなく、再検討を怠らない姿勢、先入観に安住しない姿勢、そして子どもと家族に対して誠実であり続ける姿勢によって支えられているということです。本書には、そのような臨床の重みが一貫しています。2023年より、国立成育医療研究センターの先生方とは、成人領域と小児領域のあいだで診断の質をめぐる交流が始まっています。現在は小児科領域で、PDX（Pediatric Diagnostic Excellence）という、小児の診断の質と安全に関する研究を進めるチームも立ち上がっています。そうした文脈のなかで本書を読むと、本書は一冊の実践書にとどまらず、日本における小児の診断の質を考える際の重要な拠点の一つとして受け止めることができます。小児科医ではない私にとっても、本書から学ばせていただいたことは非常に多く、心から推薦したいと思います。

評者：西山和利（北里大学医学部脳神経内科学主任教授／日本神経学会代表理事）

日本の脳卒中診療の歩みを体系的に記録してきた『脳卒中データバンク』が2026年版として新たな節目を迎えました。本書は1999年に小林祥泰先生（現、島根大学名誉教授）による急性期脳卒中患者データベース研究を嚆矢とし、国立循環器病研究センターへの運営移管から10年を経て刊行された第6巻にあたります。約25年にわたる継続的かつ献身的な登録により、データバンクの累計登録者数は2024年に30万例を突破し、国内の脳卒中医療の趨勢を把握しうる規模へと成長しました。特に2019年以降の5年間だけでも10万例近くが新たに登録されており、コロナ禍という厳しい状況下においても全国の医療機関が一丸となってデータ収集を継続したことは特筆すべきです。

本書は単なる統計集ではなく、臨床現場の脳卒中診療の担い手の息づかいを伝える書物です。峰松一夫先生（国立循環器病研究センター名誉院長）が冒頭の推薦文でもおっしゃっているように、病歴室でカルテを一冊ずつ読み解いた黎明期から、全国規模のデジタルデータバンクへと発展してきた過程は、日本の脳卒中研究の進化そのものであります。紙ベースから電子化への転換、個票登録による精緻な解析、多施設共同研究の成熟、これらの歩みは臨床情報を未来へつなぐという使命感に支えられてきました。本書には、脳卒中の急性期治療、再発予防、地域連携、リハビリテーションなど多領域にわたる58編の解説が収められており、国内外での脳卒中研究の潮流を学ぶ上でも極めて有用です。約30万例のデータを基盤とした多角的な解析は、脳卒中医療の現状を可視化するのみならず、今後の政策立案や医療DX推進に資する知見を豊富に提供しています。編集委員会の緻密な作業に深い敬意を表したいと思います。

さらに、本書の刊行と時期を同じくして日本脳卒中データバンクが一般社団法人化されることは、透明性と持続可能性を高める重要な転換点とも言えます。ビッグデータの利活用が医療の質の向上に直結する時代において、本事業への期待はますます高まっています。四半世紀にわたる臨床情報の集積は、単なる数字の集まりではなく、日本の脳卒中医療の歴史そのものでもあります。『脳卒中データバンク2026』は過去から未来を照らす羅針盤として、すべての医療者にとって必読の書であると信じております。

精神医学 Vol.66 No.12（2024年12月号）「書評」より

評者：齊藤万比古（恩賜財団母子愛育会愛育研究所）

中山書店刊行による〈講座 精神疾患の臨床〉の第9巻にあたるのが本書『神経発達症群』である。まず注目すべきは，本書が米国精神医学会のDSM-5が提唱し，精神疾患分類の国際基準となるはずの世界保健機関によるICD-11でも採用された神経発達症群（NDDs）という疾患群名を書名とし，ICD-11の疾患分類に準拠して構成しているところである。この書名は従来なら「発達障害」とされたところであろうが，それだとNDDsに含まれる個々の神経発達症(NDD)の影が薄まり，あたかも発達障害という単一疾患であるかのような印象を読者に与えてしまう危険が残ったであろう。本書がそうした発達障害の曖昧さを避け，精神疾患としてのNDDsを前面に押し出したところに評者は児童精神科医として共感を覚える。

本書は総論に続く各論で知的発達症，発達性学習症，自閉スペクトラム症（ASD），注意・欠如多動症(ADHD)の4疾患をそれぞれ章立てしてその諸側面に触れ，最終章に4疾患以外の発達性協調運動症や常同運動症などのNDDと，NDDsに分類されていない排泄症群，反抗挑発症，素行・非社会的行動症，さらにはICD-11では神経系疾患に分類された一次性チック症を関連疾患としてまとめているところに工夫がある。まさにNDDsの手強さは，上記の反抗挑発症や素行・非社会的行動症，そして総論である1章の「神経発達症群における鑑別と併存症」と「adverse childhood experiences(ACEs)」の項で扱われている乳幼児期の心的外傷に関連した精神疾患などの併存症が絡みあう入り組んだ状態像をとらえる必要がある点と，そうした個々のケースの全体像に応じた治療を組み立てねばならない点にあるのだから。

NDDsの子どもを持つということは，標準的な発達の子どもと比べると養育者の抱えるストレスが大きくなりがちであり，それによって養育者の自尊心や自己効力感の低下を生じ，ACEsとなるネグレクトなどの虐待的養育姿勢が誘発されやすくなる。評者が特に興味を惹かれるのもこの点で，本書はNDDを持つ子どもがACEsを持つことで生じた状態像や精神疾患の発現に果たす神経発達特性とACEsの相互作用についても触れている。しかし，NDDを持って生まれるということがACEsを受けやすくするのか，ACEsがASDやADHDの病因となるのかというNDDsの本質に迫る大切な議論には未だ明確な解答はない。

このように本書は読者が関心を持っているNDDsの諸側面や諸課題をめぐって興味を次々と刺激してくれる幅と深さを持った構成となっている。この本を手に取った読者は臆せずにまず目次と索引に目を通し，興味を惹かれる項目や章を見つけたら，そこから読み始めたらよいと思う。刺激的なNDDsの世界の旅はそこから始まるだろう。

精神医学 Vol.66 No.11（2024年11月号）「書評」より

評者：堀井茂男（公益財団法人慈圭会慈圭病院名誉理事長）

シリーズ〈講座 精神疾患の臨床〉8『物質使用症又は嗜癖行動症群　性別不合』が出版された。本書は，20余年ぶりに新しいICD-11に準拠し，最新の知見と臨床上必要な疾患を中心に構成されており，ICD-10からの変化やDSM-5との関係も必要に応じて解説されている。総じて，これまでの断片的な情報が具体化されており，実地臨床への配慮もなされ，たいへん興味深い編集となっている。

本書は，いわゆる依存または嗜好に関係する物質使用症又は嗜癖行動症群（disorders due to substance use or addictive behaviours）とそれに関連する衝動制御症群（impulse control disorders）およびパラフィリア症群（paraphilic disorders）を取り上げており，別に性別不合（gender incongruence）も収載している。物質使用症又は嗜癖行動症群のICD-10からの最大の変化はこの群に嗜癖行動症が加わったことで，例えば「病的賭博」はICD-11では「ギャンブル行動症」と名称が変わり，この症群に分類され，「ゲーム行動症」は新規にこの症群に分類された。なお，「ゲーム行動症」は日本や韓国で多くみられ，本書編集の樋口進氏のWHOでの活躍により疾患となったものであることは特筆しておきたい。

また，物質使用群の変更点としては「有害な使用エピソード」のような新しいカテゴリーが収載され，本人が示す症状だけでなく，他者への健康面での害も診断対象になったり，診断要件が簡素化されていたりすることも注目される。この物質使用症群の各論は日常臨床で遭遇する可能性の大きい物質が選択されているのも読者にとってはありがたい。

衝動制御症群では，放火症，窃盗症，間欠爆発症，強迫的性行動症，その他が具体的に示されている。パラフィリア症は，非定型的な性的興奮のパターンが特徴的かつ強烈であることを特徴とする疾患（性嗜好障害）で，フェティシズム等が削除され，露出症，窃視症，小児性愛症，窃触症，その他が論じられている。

性別不合は，他の章とは性質を異にしており，性のあり方に関する診断概念であり，その特徴は実感する性別と割り当てられた性との間の著しい持続的な不一致である。多様な性のあり方を含み，ホルモン治療や手術など精神科の枠を超えた治療が求められたり，さまざまな日常生活や社会制度が抱える問題に抵触したりすることもある。本書では，これらの症例についても解説されている。

本書は，最初に述べたように，ICD-11に則り，疾患の総説から各々の病態，診断，そして治療等について最新の知見をもとに，しかも臨床的な視点を忘れず，私たち実地医師にとって大変ありがたい編集になっている。大冊ではあるが，大いに利用のしがいのある構成になっているので，各自あるいは各施設に備えておきたい講座本であると思われる。

小児の精神と神経　63巻4号（2024年1月号）「書評」より

評者：原　仁（小児療育相談センター）

本書は栗田広先生の遺作である．栗田先生は一般書を多く執筆される，高名な「専門家」ではなかった．学研肌で，主たる研究論文はほぼすべて英文，依頼される講演も，学会でのそれもあまり好まれなかった．名前は知っていても先生の業績はあまり知らないという方々も多いかもしれない．

タイトルを見ればお分かりのように，自閉スペクトラム症（以下，Autism Spectrum Disorder；ASDと略），その中でも乳幼児期のASDの臨床が栗田先生の専門である．最初にして最後，ASDに向き合う，多くの後輩臨床家に伝えたいと栗田先生が願って執筆された包括的なASD臨床の解説書を紹介する．

「はじめに」で明記されているが，栗田先生は本書を，ASDは実質的に広汎性発達障害（以下，Pervasive Developmental Disorder；PDDと略）と同じ，という考えに基づいて執筆されている．評者は栗田先生の診断学へのこだわり，精密でかつ隅々まで気配る診断例を多く知っている．その立場からすると意外に思う．DSM-5-TR（2022）を一読すればお分かりのように，米国精神医学会が新たに提案したASDの診断基準は，それまでのPDDの考え方よりもかなり厳密にASDを定義しているのだ．確かに診断基準は明確になり，診断しやすくなった．しかし，評者の第一印象は，このASDの診断基準が主流になれば，Asperger症候群やその他のPDDと診断していた事例はASDから除外されるぞ，という危惧だった．異論がないわけではないが，少なくとも移行期の現在は栗田先生の理解に賛同しておこう．

長らくASDの臨床，それも乳幼児期の診断に心血を注いでこられた栗田先生の真骨頂は，第1章から第4章までの，歴史的診断概念の推移を踏まえ，かつご自身の研究成果に基づいての解説にある．小児自閉症，アスペルガー症候群，特定不能の広汎性発達障害/非定型自閉症をどのように診断分類するのか，その具体的な道筋が示されている．第4章では小児期崩壊性障害にも言及されている．栗田先生はこの障害の専門家として世界に知られた方であるが，障害の独立性の否定も止むなし，PDDの一部と見なす，という時代の流れを淡々と受け入れているように思う．

第5章以降は，病因・病態，療育，行動障害，併発する精神神経学的疾患，医学的検査，障害福祉サービス，福祉・医療的対応に関わる手当に関する診断書など，経過と予後，と続く．これらの記述はどうしても時代的制約は免れない．今読む方々，それも療育機関で働かれている，あるいは働きたいと思っている専門職にとっては現状を理解するには役立つだろう．特に療育センターで働き始めたばかりの若い医師に一読を勧めたい．

書評だけでは言い尽くせぬ部分も多い．栗田先生が創設者の一人であり，長らく理事長を務められた日本乳幼児医学・心理学会の機関紙に栗田広先生の追悼記念号（第32巻1号）が企画され刊行される予定となっている．栗田先生の業績や人となりに，興味を持たれた方々は，学会ホームページから情報を得ることができるので，併せてこの追悼記念号を入手されてお読みいただければ幸いである．