今まさに精神医療が直面している問題の解決への糸口を提示している

精神医学　Vol.54 No.8（2012年8月号） 書評より

評者：尾崎紀夫（名古屋大学大学院医学系研究科精神医学・親と子どもの診療学分野）

心身医学に興味を持ったのは高校生の頃，池見酉次郎先生の「心療内科」（中公新書）を拝読した時に遡る。小説好きから精神分析に興味を持ち始めていた当時，「心療内科」に書かれていた内容，特に症例を中心とした臨床的な話は，大変，魅力的なものであった。両親医師（精神科医ではない）の元で育ったものの，「医学より文学」などと考えていた私に，「臨床医学は興味深い」と思わせる効果を持っていた。その結果，「精神科医か，はたまた心療内科医を目指すべきか」という迷いは生じたが，いずれにせよ，医学部に進むことは間違いのない方向と思えた。
その後，卒後研修医として各科をローテートする２年間を市中の総合病院で過ごした。その間，様々な身体疾患の経過に心理社会的な要素が関与することを目の当たりにしたが，中でも強く関心を持ったのは，腎臓移植であった。1) 免疫抑制のため使われる副腎皮質ステロイドや腎機能障害が脳に与える影響という生物学的次元の問題，2) 本邦で大半を占める生体腎移植に際し，「家族内の誰が腎臓を提供するのか」という問題を巡って生じる家族内葛藤の問題，3) 他者の腎臓が自己の腎臓として身体的にも精神的にも統合される過程が引き起こす自己と他者の問題，などなど。まさに，生物・心理・社会的な問題をはらんでおり，その後の診療，教育，研究に大きなインパクトを与える体験であった。
さて，現在，「5疾病」に精神疾患が組み入れられ，地域医療計画の策定が進みつつあるが，「身体疾患の精神医学的問題」と「精神疾患の身体的問題」を解決することが求められている。その際，必要になるのは，心身医学の目指した全人的医療，「疾患の持つ生物学的な側面だけに着目するのではなく，心理・社会面など多面的な視点で患者をとらえ，患者中心の医療を展開する」という姿勢であろう。一方，前述の問題解決へのニーズは高まっているにもかかわらず，主として取り組むべき総合病院における精神医療の担い手は不足しているのが現状である。
本書は，心身医学と精神医学の関係性について確認した上で，精神医学の立場から心身医学を捉え直し，「心身医学的なアプローチが重要な意義をもつやや広い領域」をカバーしており，今まさに精神医療が直面している問題の解決への糸口を提示している。本書を読んだ医師・医学生が，一人でも多く，総合病院における精神医療に興味を持ち，参画してくれることを願う次第である。
一点，統合失調症や双極性障害は身体疾患を併存することが多く，その治療にあたる必要も多いが，この点を踏まえた章があっても良かったかも知れない。今後の改訂に際しての願いである。

幅広い臨床の「知と技を磨く」ための一冊

臨床精神医学　Vol.41 No.6（2012年6月号） 書評より

評者：広沢正孝（順天堂大学大学院スポーツ健康科学研究科）

近年、成人の精神科医療の現場で、高機能広汎性発達障害（高機能PDD）は空前の注目を浴びているといっても過言ではなかろう。今ではこの概念の普及は、教育現場や職場のメンタルヘルス場面にも及び、なかにはみずから自閉症やアスペルガー症候群ではないかと疑い、医療現場を訪れる人も出てきた。しかしPDDの概念の急速な発達は、われわれにさまざまな混乱をもたらしていることも確かである。とくにアスペルガー症候群をはじめとする成人の高機能PDDの診断、症状の評価、治療をめぐっては、種々の見解が飛び交い、試行錯誤の状態であるともいえるのが現実であろう。
残念なことに、わが国においては「成人の広汎性発達障害」をさまざまな視点からコンパクトにまとめた成書はほとんど存在しない。その意味で本書は、今日の精神科医療に携わる者が待ち望んでいた一冊ともいえよう。
本書は、『専門医のための精神科臨床リュミエール』の第Ⅲ期シリーズのなかの1冊である。本書が対象としているのは、すでに幼児期・学童期からPDDと診断され、療育や教育的配慮がなされている人たちではなく、成人になるまで気づかれずにいた人たちである。本書の狙いは、その人たちを一般精神科医がどう理解し、どう援助するかにある。
本書は、総論、従来の精神疾患との関連、さまざまな援助、という3部構成になっている。まず第I部の「総論」では、成人期のPDDに関する総説（特徴的な臨床像、発達心理学的理解、診断方法と診断の意味および診断の功罪をめぐる問題、近年臨床場面で遭遇しやすい「発達障害を疑って受診する」人々の臨床的実態と対応方法、生物学的な特徴と最新の知見および長期経過・長期予後）のほか、発達障害者自身による成人期の当障害に関する現象学的解釈（当事者研究）や対人関係・社会文化的見解が述べられていて読み応えがある。
第II部の「従来の精神疾患との関連」では、統合失調症、うつ病、双極性障害、摂食障害、強迫性障害、解離性障害・転換性障害、パーソナリティ障害といった、成人期のPDD者が罹患しやすい精神障害を取り上げ、各分野の日本の代表的な臨床家・研究者が、PDDとの関連を述べている。読者はここで、PDDと各精神障害との合併にまつわる疾病学的な問題、その際PDD者が呈する各障害の非定型像（PDDらしさ）と、各症状の現象学的、精神病理学的ないし人間学的解釈、各障害の経過の特徴や薬物療法をはじめとする治療方法の問題を、深く、かつ整理して学べると思う。さらに多くの項目で詳細な事例が提示されており、おそらく読者は、自身が「一度は出会ったことのある」患者の記述をたよりに、成人のPDD治療の「勘」を育むことができると思う。
第III部の「さまざまな援助」においては、精神科医にとって成人の高機能PDD者に遭遇しやすい場（大学キャンパス、デイケア、総合病院外来など）が設定さて（原文ママ）おり、各場面で観察される彼らの具体的な精神症状や行動特徴、それに対する対応方法（具体的なプログラム）、さらには告知にまつわる具体的な考え方が記載されている。また成人のPDD者に特化した支援方法として、当事者支援、グループ療法、特に当事者グループが取り上げられ、ここでも具体的な事例を通して、われわれが考慮すべき視点が示されている。最後に治療法として薬物療法と精神療法が挙げられ、いずれもベテラン臨床医の具体的な経験が披露されている。
このように本書は、現在の精神科臨床課題である成人のPDDを理解するにあたり、よき道案内者となる。特に専門医として活躍されている精神科医や、これから精神科専門医を目指そうとしている精神科医にとっては、幅広い臨床の「知と技を磨く」ための一冊にもなろう。

---

われわれが今こそ行うべきことは，腰を据えた臨床である，そんな当たり前なことに気づかせてくれる本

精神医学　Vol.54 No.5（2012年5月号） 書評より

評者：田中 康雄（こころとそだちのクリニック むすびめ / 北海道大学名誉教授）

本書は，『専門医のための精神科臨床リュミエール』第3期の1冊として上梓された。そもそもこのシリーズは，現代精神科臨床のなかで従来の教科書では看過されやすいテーマを最新かつ多面的な視点により掘り下げて論じることで，精神科医としての知と技に一層の磨きをかけることを目的としている。
結論を先取りすると，本書はこの目的を遙かに凌駕したと評者は断言する。
この成功は，ひとえに編者であり執筆陣の要としてご尽力された青木省三氏と村上伸治氏という稀代の名コンビのバランスの取れた臨床感覚の成せる技と直感する。
それは，本書の冒頭を飾る青木論文（「成人期の発達障害について考える」）と，最後を締める村上論文（「私の精神療法的アプローチー広汎性発達障害への精神療法」）をまず読んでいただくことで誤りでないことが分かっていただけるだろう。編者である2人は，ともにこの臨床に登場してきた難問に対し，難しければ難しいだけのやりがいと対策が必ずあることを述べ，ぶれることない臨床家としての姿勢を貫き示す。
タイトルだけで本書を購入すると「成人期の広汎性発達障害」を網羅したものかと思われるだろう。しかし，冒頭から「理解としては発達障害を広くとり，診断としては発達障害を狭くとる」（青木）と述べ，「『広汎性発達障害への精神療法』という課題を突きつけられることで，精神療法がさらに発展していくことを願いたい」（村上）と記される。それぞれの筆者に同意反発したりしながらあれこれ頭を忙しく働かせながら読み終えた評者は，この始まりと終わりによって，精神医学の確固とした普遍性にたどり着いた。その意味で，あまたある類書のなかで，もっとも優れたものであると確信する。
編者に挟まれてなお，輝きを放つ滝川論文（「成人期の広汎性発達障害とは何か」）では，縦断的に発達軸を視野にいれた新たな診断分類とそれを支える臨床眼を鍛えることが強調される。宇野・内山による診断に関する論文では，診断の意義を前にスケープゴート的な診断行為にならぬよう強く諫める。さらに自らを発達障害でないかと疑い受診される成人の方々の現状と危惧について，太田・湯川・加藤論文は日々の実践をもとにその苦労のあとを述べる。ここには昨今の発達障害ブームとも呼べる流れに，冷静に丁寧な精神科臨床を行うべきという当たり前の提案がなされているわけであるが，これほど強調する必要があること自体，この分野における現今の課題であることに気がつく。一方で，それが間違いなく存在するのだという実証を，加藤氏は生物学的研究から論じ，中根氏は長期の経過と予後を示し，綾屋氏とニキ氏という代表的当事者からの言葉で第一部の総論が閉じられる。
続く第二部では，広汎性発達障害に関連する障害として，統合失調症，うつ病，双極性障害，摂食障害，強迫性障害，解離性障害・転換性障害，パーソナリティ障碍が述べられる。タイムスリップ現象とフラッシュバックや解離，緊張病とカタトニアなど，まだ解決されえない症候から改めてこの分野が抱える課題に手がつけきれていないことも明らかとなった。
第三部には大学生を対象とした援助，デイケア論，当事者支援，グループ療法，薬物療法など，手探りながらも構築していこうとする支援論が列挙される。なかでも三好氏の臨床から作り出された手作りの精神病理学を基盤にした治療学は興味深いものである。最後に宮川氏，井原氏，と前述した村上氏の個人精神療法が個々に述べられている。この流れで自家薬籠を開示するのは，非常に勇気がいったと思われ，それぞれに敬意を表したい。
この臨床像が21世紀における精神医学の解体と収束を担っているといっても過言ではないだろう。同時にわれわれが今こそ行うべきことは，腰を据えた臨床である，そんな当たり前なことに気づかせてくれる本である。それだけに，現代精神医学のなかでも必読の一冊としたい。

日本医事新報 No.4527（2011年1月29日） BOOK REVIEW 書評より

評者：大野裕（慶應義塾大学保健管理センター教授 ）

うつ病と自殺の経済損失が年間2兆7000万円になるという試算が厚生労働省から発表された。

うつ病に関しては，うつ病のために仕事を休まざるを得なかった人を対象にしたアブセンティーズム中心の試算であるが，出社はしていてもうつ病のためにパフォーマンスが落ちているいわゆるプレゼンティーズムの経済的損失まで含めると，さらに同じくらいの損失が生じていると推計されるという。しかも，本書のIII章で紹介されている双極性障害やアルコール関連障害，その他の精神疾患まで含めると，その額はさらに膨らむことになる。

このように産業医学においてメンタルヘルスの問題が以前にも増して重要視されるようになってきている中，産業メンタルヘルスに長く積極的にかかわってこられた中村　純先生が編集された本書は，タイトルに示されている通り，そのノウハウとスキルを学ぶために必須の情報が満載の好書である。

本書の特徴は，II章「職場復帰にかかわる医療従事者・人事担当者の役割」，IV章「職場復帰を支援する人と仕組み」を中心に，ネットワークの中で社員の復帰を支援するという視点にあると思う。復職にあたっては，復職前からの準備にはじまり職場に定着して従来通りのパフォーマンスを発揮できるようになるまでの時間的流れの中で，産業医と精神科医，医療従事者と人事労務担当者などがそれぞれの立場から総合的に支援をしていくことが重要になる。

しかし，個々の役割をお互いに理解しながらスムーズな連携ができている企業はきわめて限られている。

その大きな理由を尋ねると，どのような体制を作って，どのような点に留意しながら取り組んでいけばいいか，具体策がわからないからと答える担当者が多い。

本書では，そうした職場復帰のポイントが実に丁寧に具体的に解説されている。職場復帰に携わる専門家はもちろん，非専門家にとっても，多くの実践的なコツを学べる貴重な1冊に仕上がっている。

集積された脳科学の膨大な知見がまとめられており初学者にも分かりやすい

臨床精神医学 第39巻11号（2010年11月号） 書評より

評者：武田雅俊（大阪大学大学院医学研究科神経機能医学講座精神医学分野）

本年1月初頭のNATURE誌は”A Decade for Psychiaric Disorders”をエディトリアルに掲げて，2010年からの十年間は「精神疾患の解明」が最も重要な課題であることを提唱した。ポストゲノム時代のライフサイエンス全体にとって，精神疾患・行動異常の解明が最重要課題であることをうたったものである。このような時期に，脳科学エッセンシャル―精神疾患の生物学的理解のためにが刊行されたことは，まことに喜ばしい。

集積された脳科学の知見は膨大であり，細かく記載すれば何千ページもの著作になるところを，各項目について2～5ページの範囲でそのエッセンシャルな部分のみについてよくまとめられていることにまず感心した。できるだけ図表を多くして，初学者にも分かりやすいことを目標にして記述された各項目はいずれもよくまとめられている。もちろんテーマによりある程度の難易度のバラつきはあるが，これは限られた紙面でという制約上やむを得ないことではある。

章建ては，五部に分けられている。第I部「中枢神経系の構造と機能」は，精神疾患の理解の基礎として，押さえておきたい中枢神経系の解剖学がその生理的機能を中心にまとめられている。この部分は正直にいってかなり高級な内容も多いので，読者は必ずしも第I部の全部を読了する必要はない。第2部「分子生物学」は，ゲノム，細胞，情報伝達系とに分けて記載されているが，これだけ膨大な内容を系統的にカバーするためには，どうしても一定のページ数が必要となることはいうまでもない。少ない紙面でカバーするためには，ある程度トピックスを拾い上げたという内容にならざるを得ないことはやむを得ない事情であろう。しかしながら，編集者の見識により，精神医学者にとって最も必要なトピックスが選択されているのには感心した。第三部「精神薬理学」においても，今話題となっている精神機能とカルシウムシグナル，イノシトールリン酸系，ニューロステロイド，オレキシン，カンナビノイドなどがとりあげられており，多くの読者にとって勉強になる内容が要領よく記述されている。第四部「神経生理学と脳画像研究」は，もっとページ数があってもよかったのかもしれない。臨床家にとって一番なじみの深い脳波，MRIなどの臨床に即した知見は，取り上げ始めると限りがないが，臨床と脳科学とのブリッジングには欠かせない情報であることも間違いない。第五部「神経心理学と認知科学」は非常に意欲的な内容が並んでいる。それぞれの専門家が脳科学を手段として行動異常・精神症状・精神疾患の神経基盤をどのように考えながら解明しようと研究を重ねてきたかという内容に加えて，今後の精神医学の進むべき方向性についても議論されており，読み応えのある内容が満載されている。

精神疾患の生物学的研究の推進が叫ばれている。今や基礎領域の研究者がこぞって精神疾患を対象とした研究に関与するようになった。本書は，精神科医師を対象として，基礎医学の研究者がなにを明らかにしたかを伝えようとして編まれたものである。その意味では，本書はこれまでの類書とは異なり大きな成功を収めており，精神科医師にとっては役に立つ書物である。さらに編集者の意図を勝手に忖度していえば，本書でまとめられた基礎的な脳科学の知見を基盤にして，臨床家が次にどのような課題を提供できるかを問いかけているのであろう。上記の問いかけに対して，勝手に書評者なりの解答を試みれば，以下のような答えになるのだろう。おそらく精神科医に要求されていることは，これまでの精神医学の歴史が積み上げてきた膨大な臨床的知見を，脳科学者が検討できるような形で提供することであろう。精神科医には臨床の場から適切に整理された研究課題の提案が求められているのであろう。

精神疾患を対象とした研究に取り組む際には，これまで基礎医学を区分していた，解剖学・生理学・生化学・遺伝学・薬理学などといった学問体系の区分は必要ではない。精神症状あるいは動物の行動異常をどのようなパラメータで表記して，どのような神経回路の異常，細胞の異常，蛋白の異常，遺伝子の異常に落とし込むかは，その課題により大きく異なることが考えられる。本書を読んだ精神科医師には，これからの基礎研究の方向性を正しく導くような知見を提出できるようになってほしいものである。そのようなリサーチマインドを持った精神科医師にとっても，本書は大きな意味を持っている。

---

読めば収穫多き「旅」ができる　内容豊富な精神医学テキスト

精神医学 52巻12号（2010年12月号） 書評より

評者：倉知正佳（富山大学本部）

本書の序文にも書かれているように，近年の脳科学は長足の進歩を示し，主要な精神疾患の生物学的背景についての解明が進んでいる。精神科専門医は，これらの脳科学の進歩について継続的に理解していくことが必要である。そのためには，適切なテキストがあることが望まれる。このようなニーズに応えるために編集されたのが本書である。

本書は，I. 中枢神経系の構造と機能，II. 分子生物学，III. 精神薬理学，IV. 神経生理学と脳画像研究，V. 神経心理学と認知科学の5領域で，合計92項目から構成されている。各項目について，基本から先端的なことまで，臨床とのつながりを含めて第一線の研究者によりわかりやすく解説されている。各項目は見開き2～4頁で，図表も多い。

その項目の一部を紹介すると，たとえば，近年，精神医学で話題になっているエピジェネティクスについては，「エピジェネティクスとうつ病」（pp152～154）を開くとよい。すると，DNA塩基配列の変化を伴わなくても，ヒストンのアセチル化やDNAのメチル化によってクロマチンの立体構造が変化し，遺伝子発現が促進されたり抑制されたりすること，抗うつ薬や電気けいれん療法は，ヒストンのアセチル化を介してBDNF（脳由来神経栄養因子）の発現を亢進させる可能性が示唆されている。

本書の読み方としては，関連した項目を読み進むという方法もある。たとえば，情動の脳科学については，まず「島皮質と感情」（pp12～14）を開くと，島の解剖と機能仮説，不安症状時に島皮質が賦活されること，島皮質体積の減少は統合失調症の発症前後で進行することが述べられている。次いで「帯状皮質と情動」（pp105～106）へ進むと，前部帯状皮質は，扁桃体に抑制的に働き，その破綻によりPTSD（心的外傷後ストレス障害）における恐怖反応が説明されること，「扁桃体と恐怖の学習」（pp36～38）では，前頭葉による扁桃体機能の調整，そして，SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）の抗不安作用の脳内作用部位が情動中枢としての扁桃体である可能性が説明されている。
「表情認知の神経回路」（pp39～42）では，表情，視線方向の認知における扁桃体の役割と，各種精神障害の表情認知障害の特徴が説明され，「社会脳」（pp288～290）では，統合失調症と気分障害における社会認知の障害が詳しく述べられ，「ミラーニューロンと共感」（pp291～292）では，ミラーニューロンシステム（Broca野後部，上側頭構，下頭頭構）と心の理論や共感との関連が説明されている。「オキシトシンと自閉症」（pp201～202）では，自閉症児のオキシトシン血漿濃度が対照と比較して約半分と有意に低く，モデル動物では，オキシトシンの補充により社会的認知が改善することが述べられている。

以上の例はごく一部であり，このようにして読者は，生物学的精神医学において収穫の多い「旅」をすることができる。本書は，精神疾患の脳科学について，国際的にも珍しいほど内容豊富なテキストであり，精神科医をはじめ，精神医学を学ぶ方々の座右の書として強くお奨めしたい。

しばしば治療に難渋する腎症の診療・研究の方向性を明確に示している

小児科診療　Vol.76 No.6（2013年6月号）　書評より

評者：田村正徳（埼玉医科大学総合医療センター小児科主任教授）

｢タンデムマス法により日本の新生児マススクリーニングの対象が大幅に広がった」という情報につられて軽い気持ちで本書を手にしました．ところが予想に反して小生の苦手とする代謝サイクル図もポイントを絞っていて理解しやすく，臨床最優先の視点から病態・症状・診断・治療・予後が簡潔明瞭に解説されているため，ぐいぐいと引き込まれて徹夜して最後まで読み通すことになりました．
本書は“ハンドブック”でありながら2012年までの最新の検査法や治療法の情報がつまっています．読み進めるにつれて，小生の30年以上の小児科医師の人生の中で，確定診断がつかないまま死なせてしまった子どもたちや“○○症候群”という診断名だけですませていた予後不良の赤ちゃんの顔が次々と思い出されてきて，「なぜ先天代謝異常の可能性を疑ってここまでの検査をせずにすませてしまったのだろう」と，後悔の念にさいなまれました．
小生のような悔いを残さないためにも，ぜひ臨床医を自負する小児科医師の皆様方には本書を手元に置いておくだけでなく，必ず通読しておくことをお薦めします．また一部には胎児診断のポイントも記載されていますので，小児科医師だけでなく出生前診断や胎児治療に従事する産科医師や麻酔科医師にも一読をお薦めする次第です．
文末になりますが，おそらくは一癖も二癖もある（失礼！）129名の専門家の最新の知見をもとにした記述を，かようにもわかりやすく統一した書式で纏めあげられた総編集者と専門編集者の統率力と監修力に最大限の敬意を表したいと思います．

多くの臨床家にぜひお勧めしたい良書

精神療法　Vol.38 No.6（2012年12月号） 書評より

評者：上島国利（国際医療福祉大学）

本書の構成は「精神科治療における基本姿勢」から始まり，「薬物療法の特殊性」「薬物療法の効果を高める精神療法」「精神療法の一部としての薬物療法」「さまざまな場合への対処法」「疾患別私の薬物療法」「Q&A」から成り立っている。
まず著者自身の精神科治療の基本姿勢が三つの理論的テーゼと三つの実践的テーゼという形で明確にされ議論がすすむ。
著者は精神療法と薬物療法を臨床で併用する際には，精神病理学の深く幅広い素養と，認識論と臨床医としての価値観を堅持しながら，現実的な範囲でのほどよいブレンドを勧めている。
本書で一貫しているのは，科学的で批判的な態度に留意しながら。薬を生かして治療全体を考える著者の姿勢である。しかしその姿勢の延長上には生活者である患者の状況に常に配慮し，治療が円滑に進むよう工夫されている。それらの工夫は，異なる臨床現場で長年の経験を積んだ著者の極意であり知恵でありまた全篇を通じて感じられる患者に対する思いやり，やさしさである。
「さまざまな場合への対処法」「疾患別，私の薬物療法」「Q&A」の各章では，臨床的，現実的，実際的問題が解説されているが，薬物の効果，副作用を絶対視しないで，相対主義的な総合判断で飾らず正直に臨む立場が窺われる。それぞれが個人的にも総て納得できる解説であるが，その根底には豊富な臨床経験に裏打ちされた自信や深い洞察が秘められている。
幾つかの例をあげれば，統合失調症の慢性期の外来では，細々とした病状をたずねない「聞かないやさしさ」が必要であるという。双極性障害のうつ病相に対する抗うつ薬の投与についても，柔軟性を持ち，必要に応じては使用することも認めている。パニック障害の治療に関してもまず抗不安薬で対処し，十分な効果が得られないときにSSRIを用いるべきであるという。
総じてある程度の臨床経験を重ねたわれわれ精神科医の日常臨床について，本書にはわかり易く言語化がされており，研修医への指導書として，すぐれているのみならず，ベテラン医にとっても自己の日常臨床についての再確認そして保証の役目をしている。
かつてコンプライアンス，昨今はアドヒアランスという用語で，医師と患者が互いに相談し納得しながら薬物療法を維持することにより再発再燃を防止することの重要性が叫ばれている。私自身もアドヒアランス向上のための方策を啓発してきた。しかしながら本書においてはそれらの用語は一切登場しない。著者が，やや強制的に服薬指示遵守を強いるコンプライアンスの用語を避けているようにも思えるが，本書を通読すると，そのような用語を用いなくても，薬物療法と精神療法のほどよいブレンドにより，円滑かつ効果的に治療が進み効果的薬物療法の遂行ができることがわかる。
半世紀以上前に「心身症・心身医学」の概念が導入された際に，総ての医療者が各疾患に対して精神面からのアプローチの重要性を認識し実践することが日常的になれば，最終的には「心身医学」は消滅するといわれた。「アドヒアランス」の概念も薬物療法と精神療法のブレンドしたアプローチが一般的になることにより消滅することになりそうである。多くの臨床家にぜひお勧めしたい良書である。

「診断法を改変しよう」との意志が強く感じられる

精神医学　Vol.56 No.12（2014年12月号）　書評より

書評者：尾崎紀夫（名古屋大学大学院医学系研究科精神医学・親と子どもの診療学分野）

担当医が，患者さんの状態についてご本人やご家族に説明する際，検査データや画像を示すのが一般的であるが，多くの精神疾患においては，当てはまらない。
米国国立精神保健研究所（NIMH）のDirector，Tom Insel は，DSM-5発表に際し，「従来一般的であった症状に基づく診断法は，この半世紀，他の医学領域ではすっかり置き換えられた。ところが，DSMの診断は，客観的な検査所見によらず，臨床症状に基づいてなされる状態が続いている。NIMHは診断法を改変すべく，Research Domain Criteria（RDoC）projectを開始した」と，DSM-5に対する不満を表明すると同時に，精神疾患においても検査所見により診断できることを目指すと言明している（Transforming Diagnosis : Director’s Blog April 29, 2013）。
他の精神科医療機関で「うつ病」と診断されたが，産後うつ病のご本人は納得がいかず，産婦人科医に紹介されて筆者の初診となった患者は，「検査で数値が出るわけでもないのに，どうして私がうつ病と言えるのか」と話していた。否定的な捉え方が前景に出ているうつ病の治療導入時は，関係性の構築に十分配慮しながら，うつ病と治療について説明し，治療合意に至ることが重要である。うつ病について説明する際，患者の本来とは異なる否定的な捉え方を中心におくと，ある程度本人にも受け入れられる。その上で，「脳が機能不全に陥った結果，（脳が決める）捉え方が否定的になっている」との説明を加えているが，今のところ，脳の検査所見を示すわけにはいかない。
本書，『精神疾患の脳画像ケースカンファレンス』は，CT，MRI，SPECT，PET，NIRSといった多様な脳の構造・機能画像，さらには生理検査であるEEG，MEG，ERPの基本的な特徴が詳述された上で，症例を提示して諸々の検査所見が記載されている。「ケースカンファレンス」の部分が魅力的であるからといって，読者は前半を読み飛ばすことのないようにしていただきたい。精神科医は，症例について語ること，読むことは好きだが，画像・生理検査の原理はブラックボックスのまま，という状況を熟知した編者の配慮である。さらに，現状，多数例で漸く有意差を得ることができるレベルで，DSM-5でも未だ診断基準には取り入れられていない脳画像所見が，個々の症例において検討されている点から，著者たちの「診断法を改変しよう」との意志が強く感じられる。
一方，精神科鑑別診断の手順は，「一般身体疾患による精神障害」から始めることは，「外因性精神疾患」の時代からDSM-5になった今でも変わらない。本書の症例部分の順番では，「一般身体疾患による精神障害」が最後になっている。精神科鑑別診断の手順にならい，脳画像所見が明らかなものを学び，その上で，未だ議論の途上にある精神疾患に関しても脳画像の有用性について検討する，という順にしても良かったように思う。
「医療機関からどのような説明があったか」を，統合失調症の当事者に尋ねると，「病気・病態についての説明」は44％にとどまっていた（『統合失調症の人が知っておくべきこと』NPO法人コンボ編：2013）。この説明を受ける率の低さに，「精神疾患の場合，検査データや画像を示して説明できない」ということも関係しているのではないだろうか。
脳画像所見が，「病気・病態についての説明」に使える時代になるべく，著者諸兄の一層のご努力を期待したい。

いわゆる辞典的な本ではなく，臨床医が興味深く通読できる

精神医学　Vol.55 No.4（2013年4月号） 書評より

評者：中嶋聡（なかまクリニック）

本書は，さいたま市立病院精神科部長・仙波純一氏による，精神科薬物療法の指南書である。
著者によれば，本書の題名・プリンシプルとは，臨床家の行動原理のことである。そして本書は，「若手の精神科医を対象として，この行動原理のあるべき姿を示してみたもの」である。あるべき姿とはどのようなものか。それは，単に薬物の選択や投与法に詳しいばかりでなく，それらの知識を精神科治療全体の中でどう生かすかを会得していることである。
著者は，薬物療法における代表的な態度として，薬理作用重視主義，EBM重視主義，素朴な経験主義の三つを挙げる。著者は，自身の立場はこの中で第一と第二の中間であると言うが，通読した印象からは，第一にはEBM重視主義者であるという印象を受けた。すなわち，RCT（無作為対照化試験）やメタアナリシスを重視し，それらを行動原理の中心におく。そして，わが国の精神科臨床のいわば「伝統」ともいえる，素朴な経験主義に対しては，厳しい批判の目を向ける。
著者は，薬理作用を重視しながらも，「薬理作用原理主義」に対しては批判的である。著者は次のように述べる。「あまりに作用機序にこだわりすぎると，いわゆる『コツ』や『裏ワザ』のような処方が増え，次第に漫然とした多剤併用や，独白の薬物療法に傾いていってしまうおそれもあります」。この，薬理作用原理主義は素朴な経験主義に通底しているという指摘は，評者にとっては，目から鱗が落ちるものであった。
各論でも，随所で警鐘を鳴らしている。たとえば，「『セロトニンの低下がうつ病の原因で，抗うつ薬はセロトニンを増やすことでうつ病を治す』というのは，一種の神話というべきものです。まったくの誤りではないにしても，薬理学的には単純すぎる解釈であり，専門家である精神科医が真に受けてはなりません」と述べる。また，SSRIの薬ごとの薬理学的な違いや，しばしば「SDA」や「MARTA」などの用語を使って説明される，非定型抗精神病薬同士の違いについても，それが「臨床的にどのような意味を持っているかは，現時点では明らかでない」とし，「製薬会社は差別化を図ってわずかな薬理学的特徴を強調しがちなことに留意」するよう読者に促している。
先に著者は素朴な経験主義に対して批判的だと述べたが，その姿勢は決して「原理主義的」ではない。臨床医がしばしば，薬理学やEBMの十分な裏付けなしに当座の決定を迫られることや，置かれた場や患者の事情によってはEBMだけでは単純に割り切れない場合があることも十分に認めている。こうしたところに，著者の，学問のみせかけに引きずられない強靭さと，豊かな臨床経験に裏打ちされた懐の深さを感じる。
各論では，抗うつ薬，気分安定薬，抗精神病薬，抗不安薬・睡眠薬のそれぞれについて，詳しい解説がなされている。また，薬物の変更・併用の考え方や仕方について，臨床の実際に沿った説明がなされている。妊娠・授乳中の薬物療法や，留意すべき副作用についても，簡潔で必要十分な解説が与えられている。さらに，本文と別に多くのコラムがあり，そこでは「臨床医が薬物動態に留意しない理由」，「双極性うつ病で抗うつ薬を処方すべきか」，「睡眠薬は頓服使用でもよいか」など，興味深い話題が取り上げられている。
いわゆる辞典的な本ではなく，臨床医が興味深く通読できる本である。しかも，常時手元に置いて，必要なときに必要な箇所を参照するような使い方もできる。若手の精神科医だけでなく，精神科の臨床に携わるすべての方にお勧めしたい。

半世紀前にこんな本があったらなあ

こころの科学　No.162（2012年3月号）　ほんとの対話より

評者：神田橋條治（伊敷病院）

半世紀前、ボクらが新人だった頃は、DSMもEBMもマニュアルもない、牧歌的な時代でした。新入局者へのオリエンテーション・レクチャーを受けた後は、入院患者を割り当てられて、見よう見まねで診療したり、無給医なので生活費稼ぎにパートに出かけ、そこでは内心ビクビクしながらも一人前の顔をして診療していました。

全国どこの医局にも、研究などおざなりにして医局の雑用と臨床だけを専らにしている先輩がいました。その先輩の経験談や助言を受け入れたり密かに批判したりしながら、ボクらは自分の臨床での知と技とを育てていきました。そうした素浪人のような中堅が住みづらくなって去った後、大学の臨床技術は押しなべて、荒削りで味わい薄いものになりました。

臨床面接は、情報の受信と発信、言い換えると診断と非物質的治療との混在であり、到達目標は両者の融合状態です。技術がきめこまやかになると、治療者側の体験としては技が「前意識」領域となり、患者側の体験としては面接が「確かな雰囲気」の味になるのが理想像です。

個人クリニックを開業して一六年になる中嶋さんのこの本は、「精神科臨床ですぐに役立つ方法を……平均五分という条件の中で、最善の面接ができる方法」を助言する、経験談です。ただし、昔の先輩の経験談とは異なる点があります。

まず第一に、片言隻句であった昔の先輩と異なり、中嶋さんは現場での実践技術の完成形を志しておられるようなのです。「網羅性に欠ける結果になった」との反省が裏書きしています。その志は、新人の時から一貫しているらしく、VI章「面接の学び方」には、書物を通じての学習、陪席、スーパーヴィジョン、ケースカンファレンス、ケースセミナー、医局やナースステーションでの雑談、経験から学ぶ、などのトピックがご自身の経験談として語られています。

第二に、ボクらが先輩の助言に対して、密かに批判したり自問自答したりした体験と同じものが、ご自身の助言に添えられているのが特徴的です。おそらく中嶋さんは、実践技術習得の彷徨の道筋で、さまざまな自問自答を続けてこられたのでしょう。それが開示されることで、読者は同種の自問自答へと誘われます。中嶋さんは、自分の助言がマニュアルとして使われることを危惧しておられるのでしょう。そうした精神科臨床家としての配慮が心地よい雰囲気を生み出しますし、技術修練への真摯な姿勢が伝わります。

第三に、目配りのきめのこまやかさが際立っています。例証として、IV章「むずかしい場合の対処法」の小目次を挙げてみましょう。自殺の訴えがみられる場合、自殺意図で来院した／運ばれてきた場合、興奮している場合、不満／怒りを訴える場合、黙っている場合、不安が強い場合、診察室で泣く場合、演技的な場合、治療／入院を拒否する場合、自己流の治療を希望する場合、軽症なのに休職／診断書を希望する場合、転院を希望する場合／本人の希望で転院してきた場合、過量服薬の傾向がある場合、面接者が共感できない場合、話が長い場合。いずれも精神科外来での悩ましいトピックです。

第四は、「面接の基本形」と題して、面接の実際のモデルが提示されて説明されていることです。類書に見られない斬新な工夫です。現場での教育ではない書物での記述を実地での助言に近づけようとする、実務家ならではのアイディアです。ここから先には陪席しかないでしょう。昔、パデル先生が「ジョージ、医学教育に講義という方法が使われるようになってから、医学のdeteriorationが始まったと思わないかい？」とおっしゃったことがあり、先生の講義が常に聴衆への語りかけのスタイルであるのが腑に落ちました。そして、映画『赤ひげ』を連想しました。あそこでの教育の中心は、陪席と手伝いです。本書を読みファンとなった初心者が、中嶋さんのクリニックでの陪席を求めたら、どうぞ歓迎してあげてください。だって、中嶋さんの工夫の成果ですし、良い本を出すのは誘惑行為でもあるのです。しかも、沖縄まで出かけようとは、なまなかの熱意ではできないことです。半世紀前にこんな本があったらなあ。

医局に必ず揃えたい1冊！

日本精神科病院協会雑誌 30巻 10号（2011年10月）書評より

評者：吉永陽子（長谷川病院 院長）

読んで字のごとし。第1章は日本精神神経学会専門医，精神保健指定医資格を目指しているのであれば，一押しである。筆者はよき先輩に恵まれたおかげで，こういったガイドブックを読まずして幸いにも試験に合格できた。合格後にこういった本が医局に置いてあり，「なあんだこのようなものがあるのだな」と目を通してみたが，しごく簡便で，本を読んだという保証・お守りにはなるかなという印象であった。しかし，本書は，本格的であり，丁寧な指導が行き届いている。これは，もっと早く出版してほしかったと思う。しかし，指導する立場に立ったいま，その意味でもおおいに参考になった。

第2章以降は，精神科医として働くうえで医療文書作成が必要となった場合は，必携の書である。実用書としてすべてが網羅されている。これがあれば，今後の仕事が能率的に進むに違いない。

そして本書には単なるHow to本を超えた醍醐味がある。まず，執筆者一覧をごらんあれ。そうそうたるメンバーが並ぶ。単著で何冊も出版なさっている方々ばかりである。歌舞伎で言えば，襲名披露の口上や年始の顔見世興行のような，きらびやかな華やかさがある。それだけでも読みたい気持ちになる。いまさらながら，筆者ごときが恐れ多くも書評を書いてよかったのだろうかと気が付いた。

次に症例が面白い。しばしば本の体裁を整えるために創作された症例があり，できレースのようで胡散くさいことがあるが，ここに登場する症例は，臨床に即して実践的である。いくつかは治療のヒントにもなった。治療を書類作成という角度から見直してみることの大切さに気が付いた。日ごろの不勉強を改め精進し，“実るほど頭を垂れる稲穂かな”のようにありたい。

---

医療文書を書く際の基本姿勢から懇切丁寧な各論を掲載　さまざまな場面を想定した実例を網羅

精神医学 53巻 11号（2011年11月号） 書評より

評者：尾崎紀夫（名古屋大学大学院医学系研究科精神医学）

精神科医は医療文書を書く機会が多く、さまざまな医療文書が書けるようになると、何となく一人前になったような気がしてくる。ところが、医療文書の書き方についてトレーニングを受けたかというと、その記憶がない。また、「書き方」を教えてくれる書物も、昔はなかったように思う。

ローテート研修医時代、先輩医師から「紹介状を書いておくように」と言われ、カルテに挟んである紹介状を参考に、「見よう見まね」で書き始めた。精神科研修を始め、初診に陪席して紹介状の実例をいくつか目の当たりにし、「精神科医による紹介状の書き方」を学び始めた。さらに、診断書も、先輩精神科医の診断書をまねることが修行であった。

自分が初診担当医になり紹介状を読んで方針を考えたり、提出された診断書を参考に復職の判断をする立場になると、「この紹介状は、当方に何を求めているのか不明瞭だ」「この診断名は果たして妥当か」などと思うようになった。一方、「人の振り見てわが振り直したか？」と問われると、無反省に医療文書作成を「日常業務」としてこなしているのが現状であった。

そんな折、本書を目にした。何より、文書作成への基本姿勢が徹底している。たとえば、紹介状について、「筆者の医師としての人格なり、力量が常に測られることなのである。あだやおろそかに紹介状は書けない（鈴木二郎先生）」。診断書に関して、「文書の出だしはすべからく『いつも御世話になっております』と書き始めている。(中略) 精神科医全体を代表して、今までのすべてのご迷惑をお詫びするという口調のほうが、良い連携を生む。(中略) そして『ご不明な点があれば、いつでもお問い合わせ下さい』と保障し、文書を締めくくって署名する（一瀬邦弘先生）」。

当方も襟を正し、先達の方々から医療文書の書き方をご教示いただける書物である。基本姿勢の呈示とともに、懇切丁寧な各論があり、さまざまな場面を想定した医療文書が網羅されている。加えて、専門医・認定医のケースレポートも、多数の例を用いて、解説されている。

「本書が修業時代にあれば、どんなによかったろう」と思った筆者の提案で、当科医局用に2冊購入を決めた。今後の教育に活用する予定である。

さて、本書中の診断名はICDとDSMが混在しているが、精神科関連の公的文書がICDを基本としているため、ICDも残さざるを得ない点はあろう。一方、精神医学の診断体系として世界的に一般化しているのはDSMである。本書の「診断書に関する基本姿勢」の項目で、「精神症状を連ねるより、いつも使っているDSM-IV-TRの第５軸を用いた方が良い（一瀬邦弘先生）」と、紹介されているGAFは精神科病棟の入院基本料算定の根拠としても使われ始めた。精神科診断体系がICDとDSMのダブルスタンダードであるわが国の現状は、何かと混乱のもとである。たとえば、本書中、「専門医・認定医のケースレポート」では「情緒不安定性パーソナリティ障害」だが、紹介状では「境界性パーソナリティ障害」となっている。精神科医以外には、「情緒不安定性パーソナリティ障害」と言われても何を指すのかわからないのではないだろうか？　さらに、DSMで採用されている多軸診断の概念が、ICDには欠如しているため、わが国では十分浸透していない。

将来的に、精神科の公的文書でDSMが採用され、専門医・認定医のケースレポートもDSMに基づいて書くことになり、本書改訂版ではDSMに統一され、「DSMの使い方に習熟した精神科医」が増えることを期待している。