体系的に学びたい人にはおすすめ

アンフィニ　No.528（2016年秋冬号）　BOOKSより

私たちの国が直面している、世界に例のない少子高齢化は誰もが認識するところとなりました。近年はこれらに伴う虚弱（フレイル）化、加齢性筋肉虚弱症（サルコペニア）、認知症などが増加し、健康寿命を延ばすことに加え、たとえ弱ってしまっても、安心して住みなれた地域で住み続けることができるよう、専門職チームの構築とシステムが求められています。これが何度も耳にしてきた「地域包括ケアシステム」です。
本書は、総合診療医向けのテキストとして「地域包括ケアシステム」を学べるよう構成されています。さぞかしハードルの高い内容ではと思いきや「地域包括ケアシステム構築への社会的背景」「地域包括ケアにおける多職種協働」「地域包括ケアの実践」等々、これらにかかわる職種すべてに共通する基礎知識が整理してまとめられており、体系的に学びたい人にはおすすめです。地域包括ケアを支える重要なメンバーである、訪問看護師についても「全年齢層を対象とし、あらゆる疾病や障害のマネジメントと看護を行う」と、しっかりとページを割いて、その役割が記述されています。
特に「在宅での看取りの実際」の項目では、考えさせられました。多死社会の到来により、年間40万人を超える人々の死に場所がなくなるという現実の一方で、先進国ではあり得ないほど死の質が低いということ。これは特定の場で活躍する看護職のみの課題ではないでしょう。看護師による死亡診断への規制緩和の動きも進んでいるなか、私たちもこれらについて改めて向き合うことが求められています。
（田中志保）

地域包括ケアシステムの背景を分析し、取り組みの実際を紹介する

日本医療機器協会広報　No.237（2016年9-10月号）　医書の本棚より

700万人の団塊の世代が75歳以上の後期高齢者となる2025年は、65歳以上の高齢者人口が3,700万人となる。この数字は現在のカナダの人口より多いという深刻な問題を抱えている。この時代の日本の医療は、これまでのように急性期病院での救命・延命・治癒・社会復帰を前提とした医療でなく、高齢者を地域で病気と共存しながらQOLの維持・向上を目指す、いわゆる支える医療提供体制で、この柱となるのが、“地域包括ケアシステム”なのである。
前期高齢者というのは65～74歳の年齢層であるが、本書によれば、このピークが今年、2016年に当たり、その数は日本全体で1,761万人である。老年人口（65歳以上）の割合が７％以上を高齢化社会（aging society）というが、それが14％を超えると高齢社会（aged society）と呼ばれるようになる。ちなみに2010年の国内の老年人口割合は、秋田県が最高で29.6％、最低は沖縄県の17.4％だという。
“地域包括ケアシステム”は、周知のように2025年までの達成目標として掲げられているが、この言葉が指す“地域”というのは、いわゆる中学校区にあたり、これは徒歩なら30分、人口にして約１万人が住む圏域を指し、ここで、たとえ“重度の要介護状態になっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるように、医療・介護・予防・住まい・生活支援を一体的に実現するのが“地域包括ケアシステム”の目指すところなのである。
今後の医療・介護の改革はまさに“地域包括ケアシステム”を目指して実施されていくことになり、しかも、そこには“安全・安心な質の高い医療・介護サービスが効率的・効果的に提供される”ことが基本条件として存在するのだ。そこで重要なのは“医療が地域生活としっかり結びつく”包括的なサービス提供体制の構築が求められていることである。つまり、これまで臓器別専門治療のみに終始し、救命することが至上の役割であった地域医療から、より進化した“高度に進歩した臓器別専門治療が着実に生活につながる”という地域医療の継続を最終目標にした医療の在り方へと転換を図ることが不可欠だという。
本書は7つの章と付録から構成されている。1章で社会的背景を述べた後、2章では地域包括ケアシステムの概念を「医療、介護、生活支援、予防、住居」5つの領域それぞれの立場から論じている。3章では法律の視点から地域包括ケアシステムを捉え、4章と5章では行政や組織、団体がそれぞれ異なる立場から自分たちの役割と具体的な活動内容を語っている。医師だけでなく多職種が連携することで地域包括システムは構築・推進される。看護や介護など多くの職種が語っている構成は斬新と言えよう。
6章は、地域包括ケアシステム実践（成功）例である。地域包括ケアシステム、その概念と理想像はわかっていてもなかなか実施に移せない地域、もしくは構築しようと試みたけれど失敗したという地域も少なくない。微に入り細を穿った成功手法は、全国の地域の参考になるであろう。また地域包括ケアシステムになくてはならない在宅医療の、根幹に位置する「在宅看取り」について文化の視点から述べられているのも興味深い。
なお、付録「地域包括ケアシステムの現状と展望」は本書専門編集の太田秀樹先生と高齢者住宅財団理事長の髙橋紘士先生の楽しい対談である。とかく難しく語られがちな「地域包括ケアシステム」を、たいへんわかりやすく解説していただいている。
地域に根ざす多くの医療従事者達への示唆に富んだ提言が満載の1冊である。
（S.Ｃ）

親しみやすく，また実際の研修の様子もイメージしやすい

総合診療　Vol.26 No.7（2016年7月号）　GM Library 私の読んだ本より

書評者：前野哲博（筑波大学附属病院総合診療科）

新しい専門医制度の目玉として，総合診療専門医に注目が集まっている．その一方で，実際どんな診療をするのか，専門医をどのように養成するのか，といったイメージがつかみにくいため，混乱を招いているのも事実である．本「総合診療専門医シリーズ」は，この問題に正面から取り組んだ意欲的なシリーズで，第一線で活躍する総合診療のエキスパートが総力を結集して作り上げたものである．その第2巻（0巻があるので実質的には3冊目）では，専門研修に欠かすことのできない「ポートフォリオ」を取り上げている．
総合診療医の専門性については，手術手技のように，難度は高いものの到達目標が明確なものは少なく，「未分化で多様かつ複雑な問題への対応」のように，標準化・体系化が難しい暗黙知が求められるものが多い．その修得には「省察を繰り返して学びを深める」プロセスが不可欠であり，それが，総合診療専門研修においてポートフォリオが課されている大きな理由である．その一方で，ポートフォリオについてはあまり馴染みがなく，専攻医だけでなく指導医も，どうすればよいのか困ることが多いのが現状ではないだろうか．
本書は，ポートフォリオの記載方法のマニュアルではなく，どのようにポートフォリオに用いる症例を選び，その学びを深めていくか，を示した本である．本来，ポートフォリオは「研修終了間際に慌てて過去の症例を引っ張り出して作成する」ものではなく，「研修中に該当するケースを見つけ，研修の流れの中で学びを深めていくプロセスを記録する」ものである．したがって，良いポートフォリオを作るには，専攻医・指導医ともに，日頃の研修のなかでつねにアンテナを張っておき，各エントリー領域にフィットする事例に遭遇した時にすかさず「これはポートフォリオに使えるかも！」というスイッチを入れる，という関わりが求められる．その意味で，まず具体的なケースの例示から始まり，専攻医が指導医との対話を通して学びを深めていく様子が会話形式でまとめられている本書は，その実践的なプロセスを学ぶのに最適である．また同時に，教科書だけでは理解が難しい総合診療医の専門性についても，指導場面のダイアログと解説を通して，より実践的に理解を深めることができる．
本書はイラストも豊富で，「まんが　めざせっ！ 総合診療専門医」の若宮先生をはじめ，おなじみのキャラクターが登場するので，親しみやすく，また実際の研修の様子もイメージしやすい．総合診療専門医を目指す専攻医，指導に当たる指導医にとって，まさに本書の副題通り「最上のポートフォリオに向けて」お勧めの一冊である．

メディカル朝日　2015年10月号　BOOKS PICKUPより

楽しく誇りを持てる総合診療医への道

後期研修医の夏期セミナーやオリエンテーション、病棟研修、救急研修、在宅診療研修、診療所研修などを通じて学んでいく過程を読みながら、総合診療とはどういった診療科なのか、その魅力を知るコミック。指導医からのワンポイントレッスンも実践的。さらに、2017年からの新専門医制度で設置される総合診療専門医の資格取得に向けて何を学ぶべきかも教示する。

朝日新聞出版より転載承諾済み（承諾番号23-3094）
朝日新聞出版に無断で転載することを禁止します

“Experience Based Medicine”の数々

メディカル朝日　2014年9月号　BOOKS PICKUP

島根県隠岐諸島の西ノ島で総合医として16年間地域医療を支えてきた著者らが、医療機器や専門医に恵まれない限られた環境の中であみ出した「小ワザ」「離れワザ」を紹介する。どれも創意工夫に満ちていて興味深く、特にエコーの様々な使い方は参考になる。また住民に濃密に関わりながら熱心かつ大らかに診療する現場の情景が伝わってきて、読む者にも力が湧いてくる。

朝日新聞出版より転載承諾済み（承諾番号23-2330）
朝日新聞出版に無断で転載することを禁止します

主要徴候からの鑑別診断に強い味方になってくれる1冊

日本医事新報 No.4463（2009年11月7日） BOOK REVIEW 書評より

評者：田妻進（広島大学病院総合内科・総合診療科長・教授）

外来診療とは実に奥が深い。そもそも医療の基本は外来での〝診たて〟であり、とりわけ、診断はその中心である。したがって、迅速かつ精度の高い診断が、外来診療の質を担保する。その観点から、本書のタイトル〝早わざ外来診断術〟は実に魅力的である。

さて、〝早わざ〟とは誰しも望むところではあるが、〝わざ〟とは〝技〟であり、〝術〟でもあるとともに、〝業〟にも通じる。これら①スキル、②アート、③プロフェッショナルを意識しながら本書を評すると、次のようになろうか。

(1) 「主要徴候」から鑑別診断をリストする道標となる。この作業（修行）を繰り返しながら、疾患スクリプトの引き出し（drawer）が豊富になる期待感に誘われる。ただ、挙げられている主要徴候の項目が豊富である反面、〝鑑別診断テクニック〟の情報が割愛されていて、読者自らが汗を流すべき点を提案しているとも受け取れる。

(2) 「主要徴候」は時として複合的であるとともに、その的確な聴き取りも決して容易ではない。その点、本書の冒頭に列挙された〝使い方シミュレーション〟は、読者の立場に配慮した演出として好感が持てる。外来診療（時にはベッドサイド）で直面する主要徴候に関して、自身で鑑別診断が挙げられない場合に、マメ辞典のように用いるのに優れており、また、表や写真も豊富で読者に親切である。

(3) ただ、あくまでも主訴に対する鑑別診断の確認が主体であり、その次のステップ（実際的な鑑別プロセス）には、適当なリリーフを待機させる必要がある。これは読者の側のビジネスである。蛇足ではあるが、〝ポケットサイズ〟というには、少し大きめのポケットを用意しないと収まりそうにないサイズである。

日常診療の外来という土俵で本書を有効に活用するには、主要徴候を診たてるコミュニケーションスキルが前提となるように思えてならないが、ある程度の臨床に関する基礎的知識を持っていても、着目した臨床上の特徴から診断へのアプローチができない場合に、心強い味方になってくれる1冊であることは疑う余地がない。