精神医学 – ページ 2 – Nakayama Shoten Book Review Site

刑事精神鑑定ハンドブック

2019-07-25 Book Review

精神医学 Vol.61 No.7（2019年7月号）「書評」より

評者：西山　詮（錦糸町クボタクリニック名誉院長）

1948年，Schneider Kは法律家を前にした講演で，刑事責任能力につき次のように言った。「（われわれは）弁識能力および制御能力についてはほとんど言及しない。（中略）その理由は，この点については何人も（kein Mensch）答えることができないからである」つまり，鑑定人どころか裁判官も（何人も）心理学的要素に答えることができないというのである。
数十年にわたる論争を経て上記のような不可知論は克服され，精神科医はその専門知により裁判官の事実認定（弁識能力と制御能力の判断）を援助することができるようになった。言いかえれば，鑑定人は，収集した証拠およびそこから許されるかぎりの推認により，犯行時，精神障害がどのように，どの程度まで心理学的要素に影響を及ぼしたかにつき蓋然性の高い仮説を提供することができる。このような考え方を可知論と呼んでいる。
いまでは最高裁もこれを認め，「生物学的要素である精神障害の有無及び程度並びにこれが心理学的要素に与えた影響の有無及び程度については，その判断が臨床精神医学の本分であることに鑑みれば，専門家たる精神医学者の意見が鑑定等として証拠となっている場合には，（中略）その意見を十分に尊重して認定すべきである」と判示している。
編者の一人，五十嵐禎人はこの可知論の旗幟を鮮明にしている。編者のもう一人，岡田幸之は可知論に対して慎重で，鑑定人の判断構造を8ステップに分け，心理学的要素の判断を含むステップ⑤以降を「能動的，主体的に行うことには疑問がある」と忠告している。しかしその彼も，求めがあれば，各論においてみられるように丁寧な「刑事責任能力に関する参考意見」を提供している。この参考意見は裁判官や裁判員の事実認定を大いに助けたと思われる。心底からの不可知論者ならば「この問いには回答できない」と言うであろう。
このハンドブックは上記のような討論の余地を残すことによって，初心の鑑定人はもとより中級以上の鑑定人にも興味深く読まれるに違いない。知的誠実を重視する両編者は，この点でわが国最高の陣容をととのえ，総論と各論を充実させている。
最近聞いたことであるが，ある裁判官は，被告人に複雑酩酊が強く疑われる事件において，期日前協議（裁判官，検察官，弁護人の3者による）の際，「裁判員裁判であるから複雑酩酊のような難しい概念は使用しないように」といい渡したそうである。そのためかどうか鑑定人は，血中アルコール濃度は泥酔に相当し，麻痺症状や失調症状の全くなかった被告人を単に「普通酩酊」と診断し，裁判所もこれを採用している。こんなことでは裁判官と裁判員の事実認定に公正と十全を期待することはできない。鑑定人は複雑酩酊などの必須の概念を分かりやすく正確に説明することができるはずである。その「わかりやすく正確に」が，実際にどういうものであるかをこのハンドブックが各論で示している。読者はかならず本書をカバーからカバーまで通読されるようおすすめする。

子ども・大人の発達障害診療ハンドブック

2018-05-22 Book Review

精神医学　60巻5号（2018年5月号）「書評」より

評者：山末英典（浜松医科大学精神医学講座教授）

近年はインターネットやメディア報道などを通じて発達障害についての啓蒙が進み，一般の精神科外来を発達障害の疑いで受診するケースが明らかに増えてきている。つまり，発達障害の診療について実用的な情報を求めている精神科医が増えている状況にある。しかし一方で，こうした要請に対する情報供給の状況はどうだろうか？　一般向けの啓発本は多く出版されるようになってきているが，臨床家向けに必要な専門的知識を体系的にまとめた情報というのは，きわめて得にくい状況になっている。また一方で，発達障害については，脳科学の研究対象としても，世界中の第一線の研究者からの関心が集まってきており，最近10年ほどの間に基礎から臨床まで膨大な量の研究知見が蓄積され，専門家から見ても到底把握しきれない状況になっている。
そうした中，本書は，最新の学問的な知見や社会状況に基づいて，症候学や教育支援や社会制度から心理学的評価や脳科学まで網羅している。また，ライフサイクルの観点からみても，乳幼児期から老年期まで網羅しており，非常にユニークかつバランスの良い構成になっている。つまり，学問的でありながら，また一方で大変に実践的で具体的な内容にもなっている。臨床研究で用いられることも多い，診断や臨床評価のための国際的で標準的なツールについてもかなり網羅的に紹介されていて，さらには入手方法に至るまで記載されており，驚くほどに有用である。
そして，執筆陣についても，各方面の専門家で構成されており，大変バランスの良い布陣であることに感銘を受けた。編集の内山先生や編集協力の宇野先生と峰矢先生に敬意を評したい。本書の執筆陣には，一致した見解が得られているとは言い難い持論を述べるような向きはなく，多くの専門家が納得して信頼のできる内容になっている。さらに，国際的にも通用する内容が掲載されているという点からも，さまざまな立場の，あるいはさまざまな職種の方に，安心してお勧めすることができる貴重な書である。発達障害を診ることの多い児童思春期を専門とした精神科医や小児科医や心理士や教育職や福祉職だけでなく，成人を中心に診る一般の精神科医や医療職にとってこそ，非常に有用な書であるとも思われる。また，近年は発達障害を標的とした動物実験などの基礎研究を行う研究者も多いが，そうした向きにも，症例提示なども含まれるため，大いに参考になると思われる良書であり，自信を持っておすすめしたい。

外来精神科診療シリーズ　精神医療からみたわが国の特徴と問題点

2017-11-28 Book Review

精神医学　59巻11号（2017年11月号）「書評」より

評者：神田橋條治（伊敷病院）

「よの中に交わらぬとにはあらねどもひとり遊びぞ我はまされる」（良寛）。いのちにとって「閉ざす」ことが必然です。そのなかで成長と熟成が進みます。「開く」は，成長と熟成とに寄与する次の策です。「閉ざす」自体が損なわれるといのちが自立性を失います。文化も同じです。開化期の先人たちは，「攘夷」という被害妄想のかわりに「和魂洋才」との心構えをもつことで，「鎖国」のなかで熟成してきた日本文化を守りました。当時の被植民地諸国の見聞からの知恵だったのでしょう。からだ→こころ→魂と並べたとき，その順に「閉ざす」が大切になります。「魂だけは売り渡さない」はさまざまな極限状況で現れる決意です。「身は売っても思いは主さまだけのもの」との遊女の覚悟もそのひとつです。魂を守る決意には切ない気分があります。グローバル化の流れやAIの発展がこころの領域にまで支配を広げてきたので，切なさは日常に瀰漫してきました。最近の奇妙な社会現象の多くを，切なさへの対処行動，せめて魂だけは守ろうとする工夫，として眺めると腑に落ちる気分が湧きます。
精神科臨床を選択した人々の多くは，からだ→こころ→魂の総合体を援助する志向を持っています。いのちの鎖国文化を援助したいとの意図を持つ資質です。いずれが先かは微妙ですが，我が内なる鎖国文化を維持し熟成したいとの志向と互いに響き合います。「わたしの精神医学」です。内なる鎖国文化が形を現し，幾つかの援助手技を手に入れた人は，クリニックを立ち上げます。鎖国環境の設定です。精神科臨床のロマンですから，当然の流れです。
グローバル化の奔流がロマンを壊し始めました。診断の領域での世界標準化すなわちDSMと援助手技の領域でのEBMです。診断については，表向きのDSMを尊重しながら援助作業においてはわたしの内なる精神医学を用いるという二重帳簿で凌ぐことができます。しかもそれは精神科を選んだ資質の中にある，裏世界嗜好を充たしさえします。深刻なのは援助手技についてです。中でも精神薬物療法については甚大です。手持ちの援助手技の中で薬物を主な手立てにしている治療者は，洋才に侵食されて魂の危機にあります。
ところで「エビデンス」なるものの成立過程を眺めてみると，それは正規分布の両端を切り捨てて作った「多数決」の成果です。多数決が参考資料以上の力を持つと薄っぺらな全体主義の本流を形成し少数者切り捨てに至ることはすべての世界で具現されています。この気分が医療を覆うようになると，「少数者への援助」という医療の原点が失われ，医学は疫学になります。珍しい疾患の見落としや頻度の稀な重大な副作用の見落としとして臨床現場で現れています。臨床は五感と第六感とを総動員して行うアートです。魂の営みです。その営みからの経験が各人の体験として刻み込まれて鎖国文化の中の「わたしのエビデンス」となっています。職人の「勘どころ」です。
薬物については事態はさらに深刻です。科学主義・客観化に根ざしているからです。これに侵食されて「薬物依存」「薬物乱用」風医療になってしまっている治療者はすべての医療分野に蔓延しています。向精神薬については，からだ（脳）への作用に限って客観化が行われ，しかも関連する変数を極力少なくするという科学実験の原則に沿ってエビデンスが得られています。その判定はこころの変化，しかも辛うじて有意差が出る程度の微かな多数決のデータです。現場では個体を共同研究者にして，その主観的判断（こころ→魂）を組み込みながら処方を決めて，テーラーメイドのエビデンスを積み上げていくのが医療です。
皆さん気づいておられますか？　わたしたちは分担執筆で編纂された全書の類を購入しても，たまに参照するだけでおおかたは本棚の肥やしになっています。折に触れてページをめくるのは単著です。単著による精神医学教科書はしばしば座右の書になります。信者になっているわけではありません。その著者のなかで熟成した鎖国文化に触れることで自分の鎖国文化を省みる欲求ゆえです。このシリーズは分担執筆であるけど分担執筆ではありません。五人の「野武士」の方々が，精神医療の現状への危機感から立ち上げたシリーズです。野武士とは，鹿鳴館の賑わいを横目に見ながらも，自らの鎖国文化を育成し，それに支えられて「開く」が自在になり，被害感なしに，DSMやEBMの有用なところは取り入れて成長と成熟を歩み続けている人の謂です。「和魂洋才」です。シリーズは全10冊からなっており，最後の巻にシリーズ全体の執筆者一覧が載ります。野武士五人の方々の論述はもちろんですが，その他にも多くの方が複数の論述を寄稿しておられ，それらを縦断して読むことで多種多様な鎖国文化に触れることになります。単著の乱舞です。全10冊が医局の本棚にあると，ベテランの精神科医にとってはさまざまな鎖国文化を批判的に読むことができます。そのことはとりもなおさず自らの鎖国文化を省みる作業になります。歩きはじめの精神科医にとっては，自分の未来にさまざまの道が開けていることが見えて，こころと魂が定まります。なかにはどの道も自分の資質と馴染まないと分かって，脳科学の方向を選ぶかたもありましょう。それもまた素晴らしい選択です。
最後に，このシリーズには当事者の寄稿もあります。なかでも小石川真実という方の二本の論文「『患者を良くする』ことを念頭においた診断を」（診断の技と工夫　214頁）「本気でわかろうとしてくれる人が一人でもいると患者は立ち直れる」(精神療法の技と工夫　226頁）を是非お読みください。標準化とEBMの「洋才」に浮かれた被植民地化された精神科臨床でからだもこころもモミクチャにされながらも，辛うじて魂だけは守り抜いた人の「叫び」です。「わたしならどうするか？」と自問して下さい。魂までも毀損された「声なき声」が現場に溢れておりテーラーメイドの援助で叫びが蘇る経験は非医師の報告に散見します。
最近注目をあびている「オープンダイアローグ」という手法は見かけとは逆に，その個体独自の鎖国文化の回復が本質です。そう考えると，あの目を見張る効果が腑に落ちます。