1型糖尿病診療のツボを押さえたテキストブック登場

プラクティス　Vol.30 No.4（2013年7月号）　PUBLICATIONより

評者：松久宗英（徳島大学糖尿病臨床・研究開発センター）

昨今，1型糖尿病治療の進歩は目覚ましいものがある．食事療法では，糖質量を把握し最適な追加インスリン量を定めるカーボカウント（Carbohydrate counting）が普及した．治療デバイスとして，インスリンポンプ（CSII : Continuous subcutaneous insulin infusion）が機種改良と保険点数の変更により使用しやすくなり，基礎インスリン補充のテーラーメード化が可能となった．インスリン補充の適正化をさらに進めたのが，皮下ブドウ糖濃度を連続測定するCGM（Continuous glucose monitoring）である．以上3つの「C」のエッセンスを凝集した医療スタッフ向けテキストブック『糖尿病3Cワークブック』が出版された．それぞれのCに関する良書はすでにあるが，3つを統合する1型糖尿病治療の包括的解説書は国内では本書がはじめてであろう．特に，随所にちりばめられた豆知識が1型糖尿病診療のツボを見事に押さえている．
本書を手に取ると，まず著者の豊富な臨床経験に基づく日常診療に即した70の設問に向き合うこととなる．基礎知識の難易度★から日常診療の必須知識を難易度★★．さらに患者個々の状況に応じた応用的指導法を難易度★★★で展開し，最後は知るヒトぞ知る（知らなくてもいい？）マニアックの難易度で締めくくられている．糖尿病専門医でも同答に窮する問題が後半はならんでおり，著者との知恵比べは時間を忘れて楽しめる．「はるさめと糸こんにゃくの違い」から「たこやきとチーズケーキのカーボカウント」，さらには「おいしいカレーの作りかた」まで素材から調理法に至るまで幅広くカーボカウントの知識が網羅されている．インスリンポンプに関しても．基本的使用法からよく遭遇するトラブルとその対処方法，また水泳や入浴時の注意など日常生活で患者自身が知っておくべき工夫の数々が盛り込まれている．一方，わが国では導入されて日が浅いCGMについても，その活用方法はカーボカウントとCSIIとともに用いることにあるとして質問が設けられている．
解説では，エビデンスに基づく知見を最大限伝えるべく豊富な参考文献を駆使し，実践性を重んじた具体的な記述を行うよう配慮されている．また，患者と家族へのケアに関してもきめ細かく記載されており，療養指導を担う医療スタッフには役立つポイントである．
本書のもうひとつの特徴は，43のコラムである．博学な著者の真骨頂であるコラムを読んでいくだけで，1型糖尿病診療の全般にわたる基礎からマニアックな知識まで得ることができる．海外では1型糖尿病患者でもパイロットになれることなど興味深い内容である．
本書は医療スタッフ向けに作成されているので，医療スタッフ同士の勉強会のネタとして利用でき，またそのまま患者に応用できる設問も多いため，患者指導の手引き書としても活用できる．一番お読みいただきたいのは1型糖尿病診療が難しいと考えておられる糖尿病専門医や専門医を志す若い医師である．先生方の臨床に資する情報が得られることに間違いはない．本書の3Cに，患者同士のコミュニケーション（Communication）を統合した4Cで1型糖尿病診療を行うことが現在の最良の組み合わせと考えている．

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文献や理論を無機的に詰め合わせたのではなく、患者ケア（Care）の観点から良心的に解説している

糖尿病ケア　Vol.10 No.7（2013年7月号）　おすすめBOOKより

評者：能登洋（国立国際医療研究センター病院糖尿病・代謝・内分泌科医長／東京医科歯科大学医学部臨床教授）

3Cとは、糖尿病患者の療養指導や治療最適化に重要なカーボカウント(Carbohydrate Counting)・インスリンポンプ(CSII)・持続グルコースモニタリング (CGM)という三種の神器のことである。3C黎明期にある日本において、本書は実地経験が豊富で教育活動にも勤しんでいる著者によって書き下ろされた待望の実用書である。
読者は課題をとおして学んでいく構成となっているが、コラムも多くあり、楽しく読み進められるように工夫されている。文献や理論を無機的に詰め合わせたのではなく、患者ケア(Care)の観点から良心的に解説していることも本書の特長であり、糖尿病4Cワークブックと称してもよいであろう。

たいへんなケースと向かい合うための多くの重要なヒントが散らばっている

精神療法　Vol.38 No.3（2012年6月号） 書評より

評者：牧真吉（名古屋市中央療育センター）

本書は，子どもの心の診療シリーズ8冊のうちの1冊であるが，一番最後になって出されたものであり，やはり，最後にならざるをえない題材である。それというのは，国際疾病分類（ICD）ではわざわざ「成人のパーソナリティ障害」としてあるように，子どもに対してはパーソナリティ障害を診断はしないという了解事項があるからである。それでも現実には子どもでも似たような事態があるのをどのように考えるのかということで，子どもの人格発達の障害という題名に工夫がこらされていると思う。どのように書き進まれるのだろうかと大変興味が引かれるテーマである。「はじめに」のところでこの辺りの経緯が書いてあり，どのようにしてパーソナリティが発達していき，どんなことでその発達がうまくいかなくなるのだろうかという疑問を刺激され，興味をひいた。

Iの総論の中でこれまでに子どもの人格についてはどのように考えられてきたのかをまとめて，その行き着いた先としてKernbergの人格の構成要素を用いながら人格の発達を考えている。IIでは，そこであげられたパーソナリティを構成する要素について分担して書かれており，それぞれの領域で今わかっていることが詳しく書かれている。この内容は全体を組み立てて理解をしないことには収まりのつかない内容であり，その努力は読者に託されている。この本にあるように同時にいろいろな考え方，見方を身につけることができることが一番役に立つはずであるが，そうするとストンとわかった実感を持つことができない。現に分担執筆者も自分の範囲を超えてもあれもこれも書いていかざるをえない。その膨らみをいかに消化しながら読み進むことができるかを問われてしまう。それほどに内容は濃いものである。個々に取り上げてもヒントになることは多く，ジェンダーの項では，生物学的な性でさえも簡単に二分することはできず，スペクトルのように連続していることを知らされた。また母子関係のところでは，「そのような母親が，人一倍の感度を働かせて子どもに向かい合うということがいかにたいへんであるかを考えずに，育児を不適切であると判断することは，支援の手がかりを見失いかねない」さらには，心的外傷，アタッチメント，発達障害の関係，分析的な理解など得ることが多く，いろいろ考えさせられる。

IIIでは，パーソナリティ障害とその前段階としての性格傾向を取り上げ，IVでは，治療論を取り上げている。その中で，松田が，治療の要点としてあげている中に，「治療スタッフと治療者自身の疲弊を癒やすための方法と場について話題にし，あらかじめ準備しておくことが必要である」と書いているなど，たいへんなケースと向かい合うための多くの重要なヒントがこの本の中には散らばっている。そうしたことを読者が見つけ出していくおもしろさがある。まさに叢書の一冊となっている。

乳児健診や一般診療の場で，小児の診察に携わるすべての方にお勧めしたい

小児科診療　Vol.76 No.1（2013年1月号） 書評より

評者：西本　創（さいたま市民医療センター小児科）

これまで即時型のアレルギー反応をきたす食物抗原に対しては，自然寛解が多いため，除去食を基本とし，自然寛解を待つのが一般的な対応であった．そんな中，2007年に神奈川県立こども医療センターから急速特異的経口耐性誘導療法が報告されたのは衝撃的だった．対症療法が主だった食物アレルギーに対し，根治的治療法の可能性が示唆されたのである．本書はその経口免疫療法をQ&A形式でわかりやすく紹介している．
第1章は食物アレルギーのトピックスについて紹介されており，Q1は「妊娠中の食物除去は有効ですか？」と日常診療で聞かれることが多い質問からはじまる．ここ数年で食物アレルギーに関する新しい知見が数多く発表され，食物除去に対するガイドラインは激変している．アレルギー診療を専門としない医師がすべてを網羅するのはなかなか困難であるが，本書では学会で話題となったテーマを紹介している．Lackらが2008年に報告したdual-allergen-exposure hypothesis （二重抗原曝露仮説）のイラストはこのところの学会で紹介されないことがないくらいだが，ピンとこない方は最近の経皮感作・経口免疫寛容の総論としてぜひ一読いただきたい．
第2章は「経口免疫療法の実際」と題し，実際に行われている方法について詳細に紹介されている．第3章は「経口免疫療法の理論」である．個人的に一番興味をそそられたのは第4章「症例－こんなに違う対応法」であった．当院でも緩徐・急速法とも施行しているが，ひとりひとりの違いに驚かされ，また学ぶことが多い．著者らの発表を聞いた際に，症例を丹念に観察しているという印象をもったが，その通りであった．15例の症例報告には治療で行き詰ったときのヒントが散りばめられている．
NHKスペシャルで特集が放送されて以来，患者家族より質問されることが多くなった．しかし，得られる情報も少なく，返答に窮することもあるだろう．経口免疫療法に興味がある方だけでなく，乳児健診や一般診療の場で，小児の診察に携わるすべての方にお勧めしたい．
最後に確認となるが，小児アレルギー学会食物アレルギー委貝会の見解は「経口免疫療法は専門医が体制の整った環境で研究的に行う段階の治療であり，一般診療として推奨しない」と位置づけていることを忘れてはならない．

治療薬を基礎から学び即戦力に

メディカル朝日 2012年6月号 p.86 BOOKS PICKUPより

日進月歩の糖尿病治療薬（インスリン製剤を除く）の臨床を最新のエビデンスとともに解説したテキスト。投与法の基本を概説した後、各剤の作用機序と病態から見る選択法、具体的臨床応用法と注意点、そして処方の実際を詳説。単に血糖値を下げるだけではなく、複雑な代謝ネットワークによる様々な病態を把握して、個々の患者に適切な薬を処方する方法へと導く。

朝日新聞出版より転載承諾済み（承諾番号24-1461）
朝日新聞出版に無断で転載することを禁止します

糖尿病学の急速な進歩を通覧するのに適している

「垂井清一郎：Book Review スマートな糖尿病診断と治療の進め方，内科109(2), p.360, 2012」より許諾を得て転載

評者：垂井清一郎（大阪大学名誉教授）

シリーズ全10巻（中山書店）は，今回の『スマートな糖尿病診断と治療の進め方』まで，すでに3冊が刊行されたことになるが，全体の企画・編集にこまやかな工夫が施されており，読者を惹きつけるに違いない．

「糖尿病学」は，さまざまな分野の知識を包含する広い医学の領域であるが，今回のシリーズでは必ずしも網羅的なスタイルをとらず，ことに大切で，最近注目されているところに次々にスポットをあて，併せてその周辺領域も取り上げるというかたちをとっている．目を通していくと，自ら最新の知見にも触れることになるように配慮されている．平素，糖尿病の患者を少なからず扱っておられる医家の方々も，近年における急速な進歩を通覧するのに適しているであろう．

このシリーズでは，トピックス欄やコラム欄が，ある自由さをもって重要なポイントに配置されており，突っ込んだ知見も提供されるよう工夫がなされている．たとえば，本書『スマートな糖尿病診断と治療の進め方』における「HbA1cの国際標準化」などの記述は，HbA1cの数字の奥にある本質を理解するうえで，格好の読みものであろう．

また，シリーズ既刊の『最新インスリン療法』の巻に示された「インスリン自己注射治療における皮膚をつまむことの大切さ，注射後の保持時間への注意」などは，心遣いの行き届いたユニークな記載であろう．さらに『糖尿病合併症―鑑別ポイントとベスト管理法』の巻に収載の「α-リポ酸によるインスリン自己免疫症候群（IAS）」などの項目は，IASが本邦で発見された病態であることを考慮しても重要なポイントであり，おそらく他書にはいまだ十分には記載されていない内容と思われる．

今後のこのシリーズの展開に期待したい．

どこから読んでも面白い　最先端情報と実臨床の知恵が凝集

糖尿病診療マスター Vol.9 No.6（2011年11月号） New Booksより

評者：大西由希子（朝日生命成人病研究所 糖尿病代謝科 治験部長）

この本を最初に手にしたときに思った．「研修医のときにこの本が手元にほしかった！」そして，ぱらぱらとページをめくりながら感じた．「糖尿病臨床の現場で困ったときや研修医を指導するときにこういう本があると助かる！」じっくり読んでみると「糖尿病専門医の自分にとても役立つありがたい本だ！」と内容のレベルが高く充実していることを知った．

図表を使ってビジュアルに理解をしやすい構成になっており，ポイントが箇条書きでまとまっているため，どこから読んでも読みやすく面白い．理論にとどまらず，実践の場において出くわすさまざまな問題にも対処できるよう，最先端情報と実臨床の知恵が凝集されている．

第1章「インスリン治療の基本」ではインスリンの生理的生合成と作用機序，インスリンの分泌と抵抗性の評価についての記載ののち，インスリン製剤の歴史やインスリンの体内動態，インスリン投与量についての理論が紹介されている．さらにはインスリン製剤の種類と特性が述べられ，体内におけるインスリンの役割とインスリン治療の概要の基礎的理解が深まる．

第2章「2型糖尿病のインスリン治療」の「インスリン自己注射治療」では，手技や理論にとどまらず患者心理をふまえたうえで実臨床に役立つ国内外の大規模調査をわかりやすい図やグラフを用いて示し，エキスパートの糖尿病専門医の経験も盛り込まれている．低血糖やシックデイなど，インスリン治療を行う際に絶対に忘れてはならない注意事項の病態の理解と治療の実践にも役立つ．「外来インスリン導入例」ではさまざまな場合の具体的な症例が多数示され，インスリン導入を習得する医師のためにとても良いガイダンスになるだろう．「病棟でのインスリン治療」では糖尿病昏睡，糖尿病合併妊娠，ステロイド糖尿病，手術前後の血糖管理，肝硬変・肝疾患，腎不全・透析患者など頻度は多くなくとも重要である特殊な状況におけるインスリン治療についての解説がされている．MAT療法など新しい概念での治療法についての紹介も興味深い．「インスリン治療がしばしば難渋するケース」ではインスリンアレルギー，皮下硬結，インスリン抗体などインスリン治療に伴い遭遇する問題について扱い，また高齢者，認知症，精神疾患，高度肥満などインスリン治療を困難にする状態のインスリン治療についても解説する．

第3章「1型糖尿病のインスリン治療」では用量設定の考え方に始まり，若年患者に対する指導のポイントやカーボカウント，インスリンポンプなどについて解説し，膵臓・膵島移植についての最新の話題にもふれている．

これから糖尿病臨床を学ぶ初期研修医，糖尿病専門医を志す内科医師，血糖コントロールが難しい症例に出合って困っている糖尿病専門医，あるいは糖尿病を専門としないが糖尿病患者を診療する医師……さまざまな読者層に対してそれぞれの立場に役立つ情報が満載の本だ．