sourcebookに代わるものとして十分その役目を果たしている

臨床精神医学　Vol.44 No.8（2015年8月号）　書評より

書評者：上島国利（国際医療福祉大学）

本書は「DSM-5を読み解く」シリーズの第3巻であり，I双極性障害および関連障害群，II抑うつ障害群，III睡眠一覚醒障害群の3部により構成されている。
本書の目的は，さまざまな批判をあびながら世界の精神医学界を席巻しているDSM診断体系の成り立ちを伝統的な精神医学の歴史を俯瞰しつつ解説し，それらがDSM-5の成立や今後のよりよい応用に寄与することである。 DSM-IVについては，「The DSM IV Sourcebook」に，改訂作業でどのような論文が参照され，いかなる議論がなされたか記載されているが，DSM-5については，そのような書籍は今のところ発刊されていない。この状況下にあっては，本書は，sourcebookに代わるものとして十分その役目を果たしていると思われる。
まず注目されるのは，従来DSM-III以降われわれが慣れ親しんだ感情障害，気分障害の呼称がなくなり，それらに包括されていた単極性うつ病，双極性障害が分離されて別個に章立てされたという点である。クレペリンにより体系化された躁うつ病が，レオンハルトにより単極性障害と双極性障害に分離されたが，これらはあくまで気分障害の枠内の分離であった。ところがDSM-5では,「双極性障害および関連障害群」は，「統合失調症スペクトラム障害および他の精神病性障害群」と「抑うつ障害群」の章との間に位置づけられて2つの群の間の橋渡しをする位置にあるとされた。症候論，家族歴，遺伝的観点などが考慮された結果であろうが，DSM-IIへの回帰との指摘もあり，今後この章立ての妥当性についての議論がなされるものと思われる。

Ｉ双極性障害および関連障害群
双極性障害概念の拡大に伴う過小診断から過剰診断が危惧されたのが，ここ数年の傾向であったが，DSM-5では，小児期に重篤な気分調整障害を呈する障害が「重篤気分調節症」として抑うつ障害群に加えられた。また双極性エピソードの罹病回数の短縮もなされなかったことは過剰診断抑制策の1つとして考えられる。
また臨床では診断基準どおりの症例は極めて稀であった混合性エピソードは廃止され，「混合性の特徴を件う」という特定用語を用いることになっている。特定用語の活用は病状のより精緻な特徴を明らかにするためにDSM-5の随所で用いられるべきと思われる。

II抑うつ障害群
新たに加わった障害は，重篤気分調節症，持続性抑うつ障害（気分変調症），月経前不快気分障害でありそれぞれ歴史と導入の理由が記載されている。
DSM-IVの抑うつエピソードの診断基準から死別反応除外基準が削除され，死別後でも2週間の持続で診断可能となった。この除外基準の削除に関しては多くの批判があり，今後も論争が続くことも予想される。

III睡眠―覚醒障害群
ナルコレプシーの診断基準で髄液中オレキシン値，終夜睡眠ポリグラフ検査所見，MSLTの客観的検査データが基準の1つとなっているが，他の障害に先がけて生物学的マーカーが採用されたことは画期的なことであり，他の障害も次第に生物学的基準が明らかになっていくことと思われる。

以上DSM-5を読み解くという観点からの論点のいくつかについて紹介した。
DSM-IVまでのDSM体系分類は症状の羅列やその組み合わせから一定数以上の項目を満たす症候群を分離した操作的診断基準であり，病態に迫る生物学的知見がほとんど含まれていないという批判を受け続けてきた。そのような課題を克服するべくDSM-5は集積された臨床論文に基づいて，症候論から病因・病態論を取り入れようとする試みは常になされているが，現在の精神障害の生物学的研究はその域には達しておらず，一部を除いては成功していない。
将来的には，進歩の著しい脳機能画像，脳生理学，認知機能，遺伝要因などの生物学的知見が，症候学的知見と合わせることにより，より洗練されたDSMになりうるものと思われる。
総編集の神庭亜信教授の意図した「伝統的な精神医学が精神疾患をどのように概念化してきたか，DSMやICDの診断体系にどのような影響を与えたのか，DSM-5では何が変わり，何が変わらなかったのか，それはどうしてなのか」等々の課題に関して各筆者が現時点での到達点を記述しており比較的短い期間に読み込み，考察した結果に敬意を表したい。わが国の臨床でのDSM-5の使用経験の積み重ねが更なる発展に結びつくことを期待したい。
なおその使用に関しては，DSMの持つ功罪を吟味し，可能性やその限界については常に念頭に置く謙虚で慎重な態度が望まれる。
DSM-5の活用者が十分な精神病理学を身につけ，患者の呈する症状を懇切丁寧に分析し，適切な診断治療に結びつける素養を涵養することが何より重要といえよう。

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