評者：今井康晴（元東京女子医科大学循環器小児外科教授）

坂本喜三郎先生編集の『先天性心疾患の手術』を拝見して、1975年に今野草二教授と一緒に“The Ciba Collection of Medical Illustrations”の『心臓』を和訳した時を懐かしく思い出した。この“Ciba Collection”の特徴は医師のNetterが心臓の解剖を臨床で役立つ割面として描いたもので、心臓の立体構造の理解に役立つ教科書となった。しかし先天性心疾患の手術は多岐にわたる奇形を修復するので非常に多種類の術式があり、従来、手術書としては一般的に施行される術式を網羅するのが精々であった。小児の手術の特徴として、数十年にも及ぶ長期間予後のQOLを良好に保つという困難性があり、当然のことながら術後も修復した心血管の成長が保証されなければならないという困難性もある。３kg内外の新生児が、およそ20倍の60Kgの成人に成長するに見合う修復または再建血管を作成する困難性である。

今回の企画は、第一線の経験ある心臓外科医を対象として、より高度な心臓手術をそれぞれのExpertが実際の手技をstep-by-stepに解説し、術中写真と、心臓外科医である長田信洋先生自身の経験に基づいた正確なillustrationに加え、動画を駆使したもので、素晴らしい今までにない実際に役立つ手術指導書となっている。また、良好な視野を得るための送脱血法や視野の展開法、血管吻合時の吸引などのtrickの数々、MAPCAの薄く脆い血管壁の＃8-0でのangioplasty等、それぞれのExpertの経験に裏付けられた貴重な情報の集大成となっていて、手術手技の伝承に非常に有効で、従来にない教科書と言える。特に、血管形成に自家心膜や自家血管壁を使用して肺動脈形成を施行するなど、安定した体外循環技術の裏付けがあっての綿密なangioplastyが印象的である。
従来のいわゆるRastelli手術では高い頻度の再手術が不可避であった。その頻度を減らす目的でe-PTFE導管などの利用、自家心膜導管や、末梢肺動脈断端を右室に縫着するREVなど試みられてきたが、未だ問題がある。この点ではNikaidoh手術とか、山岸正明先生のHTTS法なども推奨されるべき方法であろう。また複雑心奇形では姑息手術を複数回重ねて最終の根治手術にたどり着く症例も多くみられたが、hypoplastic LVのSano手術は一度の姑息手術でFontan手術に至る優れた方法である。

いずれにせよ先天性心疾患の手術には修復する心奇形の3D imageの習得が重要であり、動画を見ると実際の手術手技が術者の視野で再現されるので、癒着の剥離や視野の展開、縫合技術などの習得の助けになり、反復して観察できることも従来の手術書には見られない利点である。
本書は手術手技の伝承に非常に有効な従来にない教科書であり、心臓手術の指導書として他に例を見ないもので、将来、英訳本の出版も期待したいところです。

推薦文

橋本和弘（東京慈恵会医科大学心臓外科前主任教授、学長補佐）

慈恵医大心臓外科で、共に診療、教育、研究に携わり、私を支えてくれた坂東　興君の責任編集による心臓血管外科手術エクセレンス基本手技が発刊された。

本書はすでに専門医を取得し、術者として更なる飛躍する時期を迎えた心臓外科医が知識を深め、スキルアップを目指すのに最適である。正に待望の見て、試して学ぶ実践シリーズ教本である。更に心臓血管外科専門医取得を目前とし、心臓外科医として羽ばたく時期にあたる方々にとっては基本知識の習得、基本術式を知る上で有用である。本書の他に類を見ない特徴は、要所に術者目線で撮影された質の高い手術・操作Movieが提供され、パソコン、モバイル端末で何時どこでも閲覧可能となっている事にある。このアドバンテージの活用には興奮さえ感じるであろう。加えて、心臓外科医である長田信洋先生の手術画は、専門家による手術絵で、実際の写真では描写しにくい部分をも解剖に則して精緻に表現している。

正に『本書はこれまでにはなかった企画・構成による画期的な教本！！』と断言でき、一流の術者を目指す方々の期待を裏切らない力作、出来栄えとなっている。

私は日本心臓血管外科学会を主催した際に「Mentorship & Developing Excellence」をスローガンとして掲げた。この教科書はまさにその趣旨を経験・達成できるチャンスをも皆に与えてくれている。各領域をリードするエキスパートの先生方の技術をビデオで繰り返し見ることによって、その操作・手術を術者がどの様な手順で、如何なる点に注意して行っているかを学び、自分やチームに不足していたテクニックを習得する。さらに、その術中Movieを繰り返し見ることで技術ばかりではなく、術者の集中度、術野の雰囲気、教育に対する熱意をも感じる取ることが出来る。つまり、名医のNon-technical skillsをも学べる。本書を通して得られる新しい機会を生かし、多くのMentorと出会い、自身のDeveloping Excellenceの好機として欲しい。

評者：平田健一（神戸大学大学院医学研究科循環器内科学分野教授）

今回、「血流維持型汎用血管内視鏡(NOGA)」の解説書が出版されました。本書は、わが国における冠動脈疾患治療の黎明期から臨床の現場で活躍され、血管内視鏡の開発に貢献された児玉和久先生が監修されました。血管内視鏡は、1980年代に開発が進み始めましたが、最初は、血流を完全に遮断する必要があり、危険性がありました。しかし、様々な技術改良によって血流維持下で血管内腔を観察できる「血流維持型汎用血管内視鏡(NOGA)」が開発され、安全に多くの情報を得ることが可能となりました。現在CT,MRI,OCTや超音波などの画像診断技術は目覚ましい発展を遂げていますが、血管内視鏡は血管内腔の動脈硬化性プラークなどの血管病変を直接観察できます。「百聞は一見にしかず」という言葉の通り、優れた空間分解能に加えて、血管病変を直接観察できることは、その病態の観察だけでなく、動脈硬化の発症、進展のメカニズムを解明する上でも重要な所見を得ることができます。

本書は、「I 総論、II 画像、III 手技」からなり、それぞれ「冠動脈、大動脈、共通」の項目に対してQ&Aの形でたいへんわかりやすく記載されています。得られた画像をどのように解釈するか、実際の手技の手順や注意点から、トラブルシューティングについてまで、多くの写真や動画を駆使して具体的に記載されており、非常に有用な内容になっています。

本書のサブタイトルには「あらゆる臓器の動脈硬化の概念が変わる！」とありますが、NOGAの画像からは、単に臨床上の画像情報のみならず、動脈硬化の成因に関する研究の発展につながる所見が得られる可能性があります。過去の多くの研究成果により、動脈硬化の発症、進展のメカニズムについては、血管の慢性炎症と変性コレステロールの蓄積によるプラークの形成が重要だと考えられています。また、冠動脈病変に関してはプラークの不安定化とその破綻による血栓形成が、急性冠症候群の発症メカニズムであると考えられています。しかし、実際のヒトにおいて、動脈硬化の初期病変から不安定プラークの破綻までを直接観察することは、血管内視鏡でのみ可能なのです。

本書は、NOGAを使用する入門書であると同時に、冠動脈や大動脈などの動脈硬化の成因や病態を考察する上での新しい現象を体験でき、動脈硬化への興味と理解が深まるお勧めの一冊です。

胸部外科　Vol.73 No.8（2020年8月号）「書評」より

評者：北村惣一郎（循環器病研究振興財団理事長/国立循環器病研究センタ一名誉総長）

中山書店から上梓されている「心臓血管外科手術エクセレンス」シリーズ（全5巻）の第3巻『冠動脈疾患の手術』が先日発刊された．本領域屈指の外科医である夜久均・高梨秀一郎両氏を編者に，また手術画を長田信洋氏が担当され，45名に及ぶ熟達の外科医からなる執筆陣を迎えて編輯されている圧巻の書である．
心臓外科領域のみで全5巻から成る書はおそらくはじめてと思われる．中山書店といえば筆者らの世代では「新外科学大系」があった．これは『心臓の外科1～3（第19巻A，B，C）』の3巻からなり，本シリーズと同様の硬表紙の大作である．当時，「新外科学大系」の執筆者に選ばれることは誇りに思えたものである．「新外科学大系」では冠状動脈の外科は2巻目に1章4項があるのみであった．今回，冠状動脈手術に限って1冊の成書となったことは，この間に多岐にわたる大いなる発展があったことで，まさに冠状動脈バイパス術（CABG）が「不滅の手術」となったことを示すものではなかろうか．
本書の特徴は手術書であるが，世界的なエビデンスを可能な限り示し，かつビデオムービークリップを挿入し，何よりも豊富な図示による手術図鑑としているところである．図鑑としても十分楽しめる書となっている．外国では手術所見の記録はdictation形式のため図を描くことは少ない．一方，わが国の術者は図を加えることが多く，大いに伝承されるべきよき習慣と思うし，その図の描き方の参考書としても役立つ気がする．また，本書内にあるQRコードから登録するとビデオムービーをみることができる．鮮明な手術動画がみられ，図と照らし合わせ術者の言行の一致を確かめるのも楽しい．
各章の構成をみてみると，ロボット支援CABGや虚血性心筋症に対する人工左室補助装置（LVAD）まで広く取り入れられ，まさに最新書といえるものであるが，多種の新器具が活用されて心拍動下CABG（OPCAB）などの成績が向上しているので，願わくば各種デバイスを一覧する項があってもよかったかと感じる．
筆者らの世代では若い外科医は先輩の手術にできるだけ多く参加して，手技を盗めといわれてきたが，最近ではoff-the-job trainingなどの教育プログラムも充実してきており，本書の執筆陣の方々はこの面でも指導者である．若い次世代の外科医にはぜひ，本書とトレーニング実習で研鑽したうえで手術に臨んでもらいたい．本書の改訂版が次世代の外科医によって成されるころには5G-VR（バーチャルリアリティ）を用いた手術シミュレータなどが登場し，新たな項が付け加えられるであろう．
多くの患者を対象として築かれた臨床研究エビデンスを，今目の前にいる一人ひとりの患者に的確，適正に届けるには，十分な医学知識に加えて誤りの少ない手術手技の獲得が必須である．若い外科医は先輩，恩師より上手な術者になろうと努力してほしい．それは十分な基本操作の修練と基本理論の理解があれば必ず実現できるものであり，本書はその夢を叶える一助となりうると思う．

胸部外科 Vol.72 No.2（2019年2月号）「書評」より

評者：上田裕一（奈良県立病院機構理事長）

大北裕先生と高梨秀一郎先生の巻頭の記述のとおり，まさに「ユニークで秀逸な心臓外科手術手技のテキストである」と断言できる．章立ても行き届いており，各章を担当された心臓外科医の方々の記述は細心で要点が網羅されており，経験年数を問わず多くの心臓外科医に本書を推薦したい．その根拠を以下に綴り，日常の手術や後進の指導に本書を活用していただけることを願う次第である．
筆者が1976年にはじめて購入したのはCooley先生のアトラス（今も手元にある）で，その後，ほとんどの手術アトラス，そしてKirklin/Barratt-Boyes両先生による圧巻のテキスト『Cardiac Surgery』（Saunders）は1986年の初版から2013年の最新版まですべて購入してきた．この経験から，この推薦文の冒頭の記述に加えて，本書の長田信洋先生による素晴らしいメディカル・イラストレーションには驚嘆したといっても過言ではない．所見や運針を主に，見事に描かれている．各執筆者の術中画像をもとに心臓外科医の長田先生の頭脳を介して描き出された挿画は，元写真とは何が違うのか？　もちろん，21世紀の画像技術の進歩により，術中写真やビデオは超精細（ハイ・レゾリューション）画像となり，本書には綺麗な写真に加えて動画も閲覧できるようになっている．しかし高梨先生の「序」の記載のように，手術手技を伝達するにはその術式に限定した挿画は必要不可欠なのである．つまり，外科医の視点からの挿画でなければならない．心臓外科医ではないメディカル・イラストレータが忠実に術野を描いても，心臓外科医の視点に欠けるため，なんらかのアドバイスを要するのが常である［なお，唯一の例外であると筆者が思うのが，レオナルド・ダ・ヴィンチの心臓の解剖図譜（大動脈弁・僧帽弁の血流を想定した見事な線画）である］．
付言すれば，読者（心臓外科医）が手術中に網膜に届いた刺激から脳でどう解釈したか，これに手術の成否がかかっているのである．その解釈が運動神経を介して手術操作として表現される．たとえば，外科医が術中に僧帽弁輪をどのように理解しているかを他人（指導者）が評価するには，手術所見を文字で正確に記述されても，術野でみえていた情報から弁輪を確実に立体的に把握したかは評価できないので，結局は図示してもらうよりほかにない．もちろん，僧帽弁輪は長田先生の挿画の二重線のようにはみえない．つまり，術中写真はリアルで素晴らしいが，外科医は手術の根幹となる解剖学的所見を描くことが必要であると強調したいのである．不要な術野の要素は削いで，手術後にはスケッチを記録し続けることである．なお，術者と助手がみた術中所見はそれぞれのヘッドカメラで撮影できるが，おそらく異なる術野像が脳で構築されているはずである．各外科医が長田先生のイラストレーションを参考に，術直後に記憶に新しい残像を描出すること，それらをもとに手術手技をお互いに確認して議論することをおすすめする．こうした確認と修練においても，本書はきわめて有用なお手本であり，情報源となるテキストである．
もう一点，各執筆者による要所を編集した動画も素晴らしい画質，画像である．運針にのみ集中せず，鑷子はどの箇所をどのように把持あるいは圧排しているかに注目していただきたい．なお，いうまでもなく術野の展開（exposure）がもっとも重要な要素であり，各術者は見事な術野を供覧されているが，この術野を展開するコツを文字で記載することはむずかしい．したがって，自施設での手術開始からすべての操作をつぶさに理解すること，さらに他施設での手術見学はたいへん貴重な経験となることを付記しておく．
最後に，本書を企画された高梨秀一郎先生と坂東興先生に敬意を表するとともに，長田信洋先生と各執筆者の先生方には賛辞を贈りたい．