総合診療医たちのニーズに応える

総合診療　Vol.26 No.11（2016年11月号）　GM Library 私の読んだ本より

書評者：齊藤裕之（山口大学医学部附属病院総合診療部）

この一冊を読み終えてまず感じたことは，「高い旅費と時間を費やして全国の名門と言われる総合診療の研修プログラムをわざわざ見学する手間が省けてよかった（ホッ）」という安堵感と，総合診療の教え方がますます明確になり，これで自施設の教育環境もさらに向上できるといった高揚感であった．
実は，全国300以上ある総合診療の研修プログラムも勝ち組と負け組のコントラストが目立つようになってきた．それもそのはず2007年から始まった日本プライマリ・ケア連合学会の認定プログラムは10年目を迎え，新しい専門医制度の導入が検討されることで，総合診療研修プログラムは内科や外科など歴史ある研修プログラムと同列で比較される時代になったのである．しかし，実際に専攻医を受け入れている総合診療研修プログラムは200余り．専攻医をしっかり教育して専門医まで取得させることができる研修プログラムは，さらに絞られるのが現状だ．
専門医を取得させることができる良質な総合診療プログラムの特徴は2つある．1つ目はプログラム統括責任者や指導医の「家庭医療/総合診療のプログラム理念」が明確であること．2つ目はプログラム内の数多くの指導医たちが総合診療を教えきれる「教育力」を備えていることである．
では，総合診療の指導医に求められる教育力とは何であろう？　それは，何気ない日常診療にみえる総合診療医たちの活動を「概念化」して伝えられる力と，それが総合診療のコア能力のどこに位置づけられるかを「俯瞰」する力と言い換えることができる．
本書はさまざまな総合診療医たちのニーズに応えることができる．専攻医から「総合診療医って何ですか？」という質問に答えられない指導医は「第1章　総合診療専門研修がめざすもの」から読めばいい．「総合診療ってどのように研修するのですか？」という質問に答えられない指導医は「第2章研修をどのように学んでいくか」を読めばいい．
「現在の研修プログラムを今後どうやって改善していくのですか？」という質問に答えられなければ「第3章　さまざまなプログラムでの学び方の実例」を読めばいい．
総合診療専門医をコンスタントに輩出してきた研修プログラムは，本書に書かれている項目を丁寧に実践し続けた歴史の延長線上にある．現在，全国の総合診療研修プログラムが総力を挙げて日本の総合診療のあり方を創ろうとしている．元気のよい新設プログラムも増えている．まずは本書を研修プログラムの手引書として使ってみて，結果として各施設の家庭医療/総合診療のプログラムの理念が強固となり，総合診療医たちの診療を通じて地域住民の健康が支えられていくことを期待している．

体系的に学びたい人にはおすすめ

アンフィニ　No.528（2016年秋冬号）　BOOKSより

私たちの国が直面している、世界に例のない少子高齢化は誰もが認識するところとなりました。近年はこれらに伴う虚弱（フレイル）化、加齢性筋肉虚弱症（サルコペニア）、認知症などが増加し、健康寿命を延ばすことに加え、たとえ弱ってしまっても、安心して住みなれた地域で住み続けることができるよう、専門職チームの構築とシステムが求められています。これが何度も耳にしてきた「地域包括ケアシステム」です。
本書は、総合診療医向けのテキストとして「地域包括ケアシステム」を学べるよう構成されています。さぞかしハードルの高い内容ではと思いきや「地域包括ケアシステム構築への社会的背景」「地域包括ケアにおける多職種協働」「地域包括ケアの実践」等々、これらにかかわる職種すべてに共通する基礎知識が整理してまとめられており、体系的に学びたい人にはおすすめです。地域包括ケアを支える重要なメンバーである、訪問看護師についても「全年齢層を対象とし、あらゆる疾病や障害のマネジメントと看護を行う」と、しっかりとページを割いて、その役割が記述されています。
特に「在宅での看取りの実際」の項目では、考えさせられました。多死社会の到来により、年間40万人を超える人々の死に場所がなくなるという現実の一方で、先進国ではあり得ないほど死の質が低いということ。これは特定の場で活躍する看護職のみの課題ではないでしょう。看護師による死亡診断への規制緩和の動きも進んでいるなか、私たちもこれらについて改めて向き合うことが求められています。
（田中志保）

地域包括ケアシステムの背景を分析し、取り組みの実際を紹介する

日本医療機器協会広報　No.237（2016年9-10月号）　医書の本棚より

700万人の団塊の世代が75歳以上の後期高齢者となる2025年は、65歳以上の高齢者人口が3,700万人となる。この数字は現在のカナダの人口より多いという深刻な問題を抱えている。この時代の日本の医療は、これまでのように急性期病院での救命・延命・治癒・社会復帰を前提とした医療でなく、高齢者を地域で病気と共存しながらQOLの維持・向上を目指す、いわゆる支える医療提供体制で、この柱となるのが、“地域包括ケアシステム”なのである。
前期高齢者というのは65～74歳の年齢層であるが、本書によれば、このピークが今年、2016年に当たり、その数は日本全体で1,761万人である。老年人口（65歳以上）の割合が７％以上を高齢化社会（aging society）というが、それが14％を超えると高齢社会（aged society）と呼ばれるようになる。ちなみに2010年の国内の老年人口割合は、秋田県が最高で29.6％、最低は沖縄県の17.4％だという。
“地域包括ケアシステム”は、周知のように2025年までの達成目標として掲げられているが、この言葉が指す“地域”というのは、いわゆる中学校区にあたり、これは徒歩なら30分、人口にして約１万人が住む圏域を指し、ここで、たとえ“重度の要介護状態になっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるように、医療・介護・予防・住まい・生活支援を一体的に実現するのが“地域包括ケアシステム”の目指すところなのである。
今後の医療・介護の改革はまさに“地域包括ケアシステム”を目指して実施されていくことになり、しかも、そこには“安全・安心な質の高い医療・介護サービスが効率的・効果的に提供される”ことが基本条件として存在するのだ。そこで重要なのは“医療が地域生活としっかり結びつく”包括的なサービス提供体制の構築が求められていることである。つまり、これまで臓器別専門治療のみに終始し、救命することが至上の役割であった地域医療から、より進化した“高度に進歩した臓器別専門治療が着実に生活につながる”という地域医療の継続を最終目標にした医療の在り方へと転換を図ることが不可欠だという。
本書は7つの章と付録から構成されている。1章で社会的背景を述べた後、2章では地域包括ケアシステムの概念を「医療、介護、生活支援、予防、住居」5つの領域それぞれの立場から論じている。3章では法律の視点から地域包括ケアシステムを捉え、4章と5章では行政や組織、団体がそれぞれ異なる立場から自分たちの役割と具体的な活動内容を語っている。医師だけでなく多職種が連携することで地域包括システムは構築・推進される。看護や介護など多くの職種が語っている構成は斬新と言えよう。
6章は、地域包括ケアシステム実践（成功）例である。地域包括ケアシステム、その概念と理想像はわかっていてもなかなか実施に移せない地域、もしくは構築しようと試みたけれど失敗したという地域も少なくない。微に入り細を穿った成功手法は、全国の地域の参考になるであろう。また地域包括ケアシステムになくてはならない在宅医療の、根幹に位置する「在宅看取り」について文化の視点から述べられているのも興味深い。
なお、付録「地域包括ケアシステムの現状と展望」は本書専門編集の太田秀樹先生と高齢者住宅財団理事長の髙橋紘士先生の楽しい対談である。とかく難しく語られがちな「地域包括ケアシステム」を、たいへんわかりやすく解説していただいている。
地域に根ざす多くの医療従事者達への示唆に富んだ提言が満載の1冊である。
（S.Ｃ）

親しみやすく，また実際の研修の様子もイメージしやすい

総合診療　Vol.26 No.7（2016年7月号）　GM Library 私の読んだ本より

書評者：前野哲博（筑波大学附属病院総合診療科）

新しい専門医制度の目玉として，総合診療専門医に注目が集まっている．その一方で，実際どんな診療をするのか，専門医をどのように養成するのか，といったイメージがつかみにくいため，混乱を招いているのも事実である．本「総合診療専門医シリーズ」は，この問題に正面から取り組んだ意欲的なシリーズで，第一線で活躍する総合診療のエキスパートが総力を結集して作り上げたものである．その第2巻（0巻があるので実質的には3冊目）では，専門研修に欠かすことのできない「ポートフォリオ」を取り上げている．
総合診療医の専門性については，手術手技のように，難度は高いものの到達目標が明確なものは少なく，「未分化で多様かつ複雑な問題への対応」のように，標準化・体系化が難しい暗黙知が求められるものが多い．その修得には「省察を繰り返して学びを深める」プロセスが不可欠であり，それが，総合診療専門研修においてポートフォリオが課されている大きな理由である．その一方で，ポートフォリオについてはあまり馴染みがなく，専攻医だけでなく指導医も，どうすればよいのか困ることが多いのが現状ではないだろうか．
本書は，ポートフォリオの記載方法のマニュアルではなく，どのようにポートフォリオに用いる症例を選び，その学びを深めていくか，を示した本である．本来，ポートフォリオは「研修終了間際に慌てて過去の症例を引っ張り出して作成する」ものではなく，「研修中に該当するケースを見つけ，研修の流れの中で学びを深めていくプロセスを記録する」ものである．したがって，良いポートフォリオを作るには，専攻医・指導医ともに，日頃の研修のなかでつねにアンテナを張っておき，各エントリー領域にフィットする事例に遭遇した時にすかさず「これはポートフォリオに使えるかも！」というスイッチを入れる，という関わりが求められる．その意味で，まず具体的なケースの例示から始まり，専攻医が指導医との対話を通して学びを深めていく様子が会話形式でまとめられている本書は，その実践的なプロセスを学ぶのに最適である．また同時に，教科書だけでは理解が難しい総合診療医の専門性についても，指導場面のダイアログと解説を通して，より実践的に理解を深めることができる．
本書はイラストも豊富で，「まんが　めざせっ！ 総合診療専門医」の若宮先生をはじめ，おなじみのキャラクターが登場するので，親しみやすく，また実際の研修の様子もイメージしやすい．総合診療専門医を目指す専攻医，指導に当たる指導医にとって，まさに本書の副題通り「最上のポートフォリオに向けて」お勧めの一冊である．

メディカル朝日　2015年10月号　BOOKS PICKUPより

楽しく誇りを持てる総合診療医への道

後期研修医の夏期セミナーやオリエンテーション、病棟研修、救急研修、在宅診療研修、診療所研修などを通じて学んでいく過程を読みながら、総合診療とはどういった診療科なのか、その魅力を知るコミック。指導医からのワンポイントレッスンも実践的。さらに、2017年からの新専門医制度で設置される総合診療専門医の資格取得に向けて何を学ぶべきかも教示する。

朝日新聞出版より転載承諾済み（承諾番号23-3094）
朝日新聞出版に無断で転載することを禁止します

総合医だけでなく高齢者医療に携わるすべての医師に読んでいただきたい

総合診療　Vol.25 No.6（2015年6月号）　GM Library 私の読んだ本より

書評者：石橋幸滋（石橋クリニック）

日本は世界に類を見ない超高齢社会を迎え，地域包括ケアや介護保険など世界の最先端を行くケアシステムの構築が着々と進んでいる．医学においても，細胞の老化に関する科学的な解明が進み，老化を予防する研究はミクロの世界を越え，ナノの世界となり，それを活用するナノテクノロジーは日進月歩である．しかしその一方で，高齢者をどう診療していくかはまだまだ試行錯誤のところがあり，十分なエビデンスが蓄積されてはいない．
そのため，一般的な高齢者外来診療のテキストは，細胞の老化を中心に，生理学的な変化や生化学的な変化が人間に及ぼす影響や，老人特有な病気の解説が中心であり，老人を人として診ていく視点，社会的な存在としてケアしていく視点がやや弱いように思われる．
本書は，高齢者をどうケアしていくかという視点を基本にして，身体だけでなく，心や社会を診るという診療を日々実践されている先生たちによって書かれた本である．そのため，高齢者外来診療のテキストにありがちな，高齢者の生理学的変化を解説して，次に高齢者に多い疾病の概念，診断，治療という流れではなく，高齢者の外来診療における重要なポイント，そして問題点や注意点に関して，最初に十分な紙面を割いて解説している．
加えて，従来の外来診療のための医学書とは異なり，薬物治療中心ではなく，生活習慣改善や心身のケアに重点を置いた内容となっている．高齢者の薬物治療はきわめて難しく，小児と同じような配慮が必要と言われているが，その点をきちんと解説することに力を注いでおり，薬剤の種類や使用量を詳しく解説するよりも，使用上の注意に焦点を当てている．
また，ケアの視点を重視した本書ではあるが，専門医でも十分参考になる最新の治療や対応にも言及しており，医学生や研修医など高齢者診療の初心者から，すでに長い臨床経験を持ちながらスーパー総合医を目指すベテランにも読んでもらえる内容となっている．特に，初心者でも理解しやすくするために，外来診療のポイントを明確にすると共に，図や写真を多用し，わかりやすい内容となっている．
このように実際の高齢者の外来診療にすぐ役立つ内容となっているので，総合医だけでなく高齢者医療に携わるすべての医師に読んでいただきたい本である．