「診断法を改変しよう」との意志が強く感じられる

精神医学　Vol.56 No.12（2014年12月号）　書評より

書評者：尾崎紀夫（名古屋大学大学院医学系研究科精神医学・親と子どもの診療学分野）

担当医が，患者さんの状態についてご本人やご家族に説明する際，検査データや画像を示すのが一般的であるが，多くの精神疾患においては，当てはまらない。
米国国立精神保健研究所（NIMH）のDirector，Tom Insel は，DSM-5発表に際し，「従来一般的であった症状に基づく診断法は，この半世紀，他の医学領域ではすっかり置き換えられた。ところが，DSMの診断は，客観的な検査所見によらず，臨床症状に基づいてなされる状態が続いている。NIMHは診断法を改変すべく，Research Domain Criteria（RDoC）projectを開始した」と，DSM-5に対する不満を表明すると同時に，精神疾患においても検査所見により診断できることを目指すと言明している（Transforming Diagnosis : Director’s Blog April 29, 2013）。
他の精神科医療機関で「うつ病」と診断されたが，産後うつ病のご本人は納得がいかず，産婦人科医に紹介されて筆者の初診となった患者は，「検査で数値が出るわけでもないのに，どうして私がうつ病と言えるのか」と話していた。否定的な捉え方が前景に出ているうつ病の治療導入時は，関係性の構築に十分配慮しながら，うつ病と治療について説明し，治療合意に至ることが重要である。うつ病について説明する際，患者の本来とは異なる否定的な捉え方を中心におくと，ある程度本人にも受け入れられる。その上で，「脳が機能不全に陥った結果，（脳が決める）捉え方が否定的になっている」との説明を加えているが，今のところ，脳の検査所見を示すわけにはいかない。
本書，『精神疾患の脳画像ケースカンファレンス』は，CT，MRI，SPECT，PET，NIRSといった多様な脳の構造・機能画像，さらには生理検査であるEEG，MEG，ERPの基本的な特徴が詳述された上で，症例を提示して諸々の検査所見が記載されている。「ケースカンファレンス」の部分が魅力的であるからといって，読者は前半を読み飛ばすことのないようにしていただきたい。精神科医は，症例について語ること，読むことは好きだが，画像・生理検査の原理はブラックボックスのまま，という状況を熟知した編者の配慮である。さらに，現状，多数例で漸く有意差を得ることができるレベルで，DSM-5でも未だ診断基準には取り入れられていない脳画像所見が，個々の症例において検討されている点から，著者たちの「診断法を改変しよう」との意志が強く感じられる。
一方，精神科鑑別診断の手順は，「一般身体疾患による精神障害」から始めることは，「外因性精神疾患」の時代からDSM-5になった今でも変わらない。本書の症例部分の順番では，「一般身体疾患による精神障害」が最後になっている。精神科鑑別診断の手順にならい，脳画像所見が明らかなものを学び，その上で，未だ議論の途上にある精神疾患に関しても脳画像の有用性について検討する，という順にしても良かったように思う。
「医療機関からどのような説明があったか」を，統合失調症の当事者に尋ねると，「病気・病態についての説明」は44％にとどまっていた（『統合失調症の人が知っておくべきこと』NPO法人コンボ編：2013）。この説明を受ける率の低さに，「精神疾患の場合，検査データや画像を示して説明できない」ということも関係しているのではないだろうか。
脳画像所見が，「病気・病態についての説明」に使える時代になるべく，著者諸兄の一層のご努力を期待したい。

いわゆる辞典的な本ではなく，臨床医が興味深く通読できる

精神医学　Vol.55 No.4（2013年4月号） 書評より

評者：中嶋聡（なかまクリニック）

本書は，さいたま市立病院精神科部長・仙波純一氏による，精神科薬物療法の指南書である。
著者によれば，本書の題名・プリンシプルとは，臨床家の行動原理のことである。そして本書は，「若手の精神科医を対象として，この行動原理のあるべき姿を示してみたもの」である。あるべき姿とはどのようなものか。それは，単に薬物の選択や投与法に詳しいばかりでなく，それらの知識を精神科治療全体の中でどう生かすかを会得していることである。
著者は，薬物療法における代表的な態度として，薬理作用重視主義，EBM重視主義，素朴な経験主義の三つを挙げる。著者は，自身の立場はこの中で第一と第二の中間であると言うが，通読した印象からは，第一にはEBM重視主義者であるという印象を受けた。すなわち，RCT（無作為対照化試験）やメタアナリシスを重視し，それらを行動原理の中心におく。そして，わが国の精神科臨床のいわば「伝統」ともいえる，素朴な経験主義に対しては，厳しい批判の目を向ける。
著者は，薬理作用を重視しながらも，「薬理作用原理主義」に対しては批判的である。著者は次のように述べる。「あまりに作用機序にこだわりすぎると，いわゆる『コツ』や『裏ワザ』のような処方が増え，次第に漫然とした多剤併用や，独白の薬物療法に傾いていってしまうおそれもあります」。この，薬理作用原理主義は素朴な経験主義に通底しているという指摘は，評者にとっては，目から鱗が落ちるものであった。
各論でも，随所で警鐘を鳴らしている。たとえば，「『セロトニンの低下がうつ病の原因で，抗うつ薬はセロトニンを増やすことでうつ病を治す』というのは，一種の神話というべきものです。まったくの誤りではないにしても，薬理学的には単純すぎる解釈であり，専門家である精神科医が真に受けてはなりません」と述べる。また，SSRIの薬ごとの薬理学的な違いや，しばしば「SDA」や「MARTA」などの用語を使って説明される，非定型抗精神病薬同士の違いについても，それが「臨床的にどのような意味を持っているかは，現時点では明らかでない」とし，「製薬会社は差別化を図ってわずかな薬理学的特徴を強調しがちなことに留意」するよう読者に促している。
先に著者は素朴な経験主義に対して批判的だと述べたが，その姿勢は決して「原理主義的」ではない。臨床医がしばしば，薬理学やEBMの十分な裏付けなしに当座の決定を迫られることや，置かれた場や患者の事情によってはEBMだけでは単純に割り切れない場合があることも十分に認めている。こうしたところに，著者の，学問のみせかけに引きずられない強靭さと，豊かな臨床経験に裏打ちされた懐の深さを感じる。
各論では，抗うつ薬，気分安定薬，抗精神病薬，抗不安薬・睡眠薬のそれぞれについて，詳しい解説がなされている。また，薬物の変更・併用の考え方や仕方について，臨床の実際に沿った説明がなされている。妊娠・授乳中の薬物療法や，留意すべき副作用についても，簡潔で必要十分な解説が与えられている。さらに，本文と別に多くのコラムがあり，そこでは「臨床医が薬物動態に留意しない理由」，「双極性うつ病で抗うつ薬を処方すべきか」，「睡眠薬は頓服使用でもよいか」など，興味深い話題が取り上げられている。
いわゆる辞典的な本ではなく，臨床医が興味深く通読できる本である。しかも，常時手元に置いて，必要なときに必要な箇所を参照するような使い方もできる。若手の精神科医だけでなく，精神科の臨床に携わるすべての方にお勧めしたい。

医局に必ず揃えたい1冊！

日本精神科病院協会雑誌 30巻 10号（2011年10月）書評より

評者：吉永陽子（長谷川病院 院長）

読んで字のごとし。第1章は日本精神神経学会専門医，精神保健指定医資格を目指しているのであれば，一押しである。筆者はよき先輩に恵まれたおかげで，こういったガイドブックを読まずして幸いにも試験に合格できた。合格後にこういった本が医局に置いてあり，「なあんだこのようなものがあるのだな」と目を通してみたが，しごく簡便で，本を読んだという保証・お守りにはなるかなという印象であった。しかし，本書は，本格的であり，丁寧な指導が行き届いている。これは，もっと早く出版してほしかったと思う。しかし，指導する立場に立ったいま，その意味でもおおいに参考になった。

第2章以降は，精神科医として働くうえで医療文書作成が必要となった場合は，必携の書である。実用書としてすべてが網羅されている。これがあれば，今後の仕事が能率的に進むに違いない。

そして本書には単なるHow to本を超えた醍醐味がある。まず，執筆者一覧をごらんあれ。そうそうたるメンバーが並ぶ。単著で何冊も出版なさっている方々ばかりである。歌舞伎で言えば，襲名披露の口上や年始の顔見世興行のような，きらびやかな華やかさがある。それだけでも読みたい気持ちになる。いまさらながら，筆者ごときが恐れ多くも書評を書いてよかったのだろうかと気が付いた。

次に症例が面白い。しばしば本の体裁を整えるために創作された症例があり，できレースのようで胡散くさいことがあるが，ここに登場する症例は，臨床に即して実践的である。いくつかは治療のヒントにもなった。治療を書類作成という角度から見直してみることの大切さに気が付いた。日ごろの不勉強を改め精進し，“実るほど頭を垂れる稲穂かな”のようにありたい。

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医療文書を書く際の基本姿勢から懇切丁寧な各論を掲載　さまざまな場面を想定した実例を網羅

精神医学 53巻 11号（2011年11月号） 書評より

評者：尾崎紀夫（名古屋大学大学院医学系研究科精神医学）

精神科医は医療文書を書く機会が多く、さまざまな医療文書が書けるようになると、何となく一人前になったような気がしてくる。ところが、医療文書の書き方についてトレーニングを受けたかというと、その記憶がない。また、「書き方」を教えてくれる書物も、昔はなかったように思う。

ローテート研修医時代、先輩医師から「紹介状を書いておくように」と言われ、カルテに挟んである紹介状を参考に、「見よう見まね」で書き始めた。精神科研修を始め、初診に陪席して紹介状の実例をいくつか目の当たりにし、「精神科医による紹介状の書き方」を学び始めた。さらに、診断書も、先輩精神科医の診断書をまねることが修行であった。

自分が初診担当医になり紹介状を読んで方針を考えたり、提出された診断書を参考に復職の判断をする立場になると、「この紹介状は、当方に何を求めているのか不明瞭だ」「この診断名は果たして妥当か」などと思うようになった。一方、「人の振り見てわが振り直したか？」と問われると、無反省に医療文書作成を「日常業務」としてこなしているのが現状であった。

そんな折、本書を目にした。何より、文書作成への基本姿勢が徹底している。たとえば、紹介状について、「筆者の医師としての人格なり、力量が常に測られることなのである。あだやおろそかに紹介状は書けない（鈴木二郎先生）」。診断書に関して、「文書の出だしはすべからく『いつも御世話になっております』と書き始めている。(中略) 精神科医全体を代表して、今までのすべてのご迷惑をお詫びするという口調のほうが、良い連携を生む。(中略) そして『ご不明な点があれば、いつでもお問い合わせ下さい』と保障し、文書を締めくくって署名する（一瀬邦弘先生）」。

当方も襟を正し、先達の方々から医療文書の書き方をご教示いただける書物である。基本姿勢の呈示とともに、懇切丁寧な各論があり、さまざまな場面を想定した医療文書が網羅されている。加えて、専門医・認定医のケースレポートも、多数の例を用いて、解説されている。

「本書が修業時代にあれば、どんなによかったろう」と思った筆者の提案で、当科医局用に2冊購入を決めた。今後の教育に活用する予定である。

さて、本書中の診断名はICDとDSMが混在しているが、精神科関連の公的文書がICDを基本としているため、ICDも残さざるを得ない点はあろう。一方、精神医学の診断体系として世界的に一般化しているのはDSMである。本書の「診断書に関する基本姿勢」の項目で、「精神症状を連ねるより、いつも使っているDSM-IV-TRの第５軸を用いた方が良い（一瀬邦弘先生）」と、紹介されているGAFは精神科病棟の入院基本料算定の根拠としても使われ始めた。精神科診断体系がICDとDSMのダブルスタンダードであるわが国の現状は、何かと混乱のもとである。たとえば、本書中、「専門医・認定医のケースレポート」では「情緒不安定性パーソナリティ障害」だが、紹介状では「境界性パーソナリティ障害」となっている。精神科医以外には、「情緒不安定性パーソナリティ障害」と言われても何を指すのかわからないのではないだろうか？　さらに、DSMで採用されている多軸診断の概念が、ICDには欠如しているため、わが国では十分浸透していない。

将来的に、精神科の公的文書でDSMが採用され、専門医・認定医のケースレポートもDSMに基づいて書くことになり、本書改訂版ではDSMに統一され、「DSMの使い方に習熟した精神科医」が増えることを期待している。

どれもが現在読んでもなお新鮮で，書かれた当時のこれは絶対伝えたいという著者たちの濃厚な想いが漂ってくる

精神医学　Vol.55 No.9（2013年9月号）　書評より

書評者：江口重幸（東京武蔵野病院）

精神医学関連の施設や図書館ならば，今でも，真紅の堅牢な表紙で装丁された『現代精神医学大系』（全25巻56冊）が書棚に並ぶ一画があるだろう。この『大系』は，規模といい内容といい，日本の精神医学にとって空前絶後の企画であり，同時代このシリーズのお世話にならなかった精神科医はいなかったと思われる。そこに収められた全650編の論文の中から，25編をセレクトして3巻（『精神医学を学ぶ』『―知る』『―拡げる』）に編集したものが，この『精神医学エッセンシャル・コーパス』である。
『現代精神医学大系』は1975～1981年にかけて順次刊行されており，その最終巻が出てからすでに30余年が経つことを改めて知ると感慨深い。評者は1977年に医学部を卒業したが，ここに所収された論文は，駆け出しの精神科医の時に，コピーに何色かの色鉛筆で線を引いて，書き込みをし，すべて吸収しようと試みたものであり，それらは書斎の隅でまだ眠っているであろう。
なかでもこの第3巻の『精神医学を拡げる』は，次第に文化精神医学や精神医学史に開眼していった評者にとって忘れることのできない論文で溢れている。吉野雅博による感応性・祈?性精神病論，小林靖彦による日本の精神医学史，そして荻野恒一による文化精神医学の絶好の入門編が収められており，これに，関西で臨床をはじめた者にはなじみが深く懐かしい，鳩谷 龍と藤縄 昭による2つの非定型精神病論があり，心因反応，拘禁反応，離人症を論じた諏訪 望，福島 章，木村 敏の論文が並ぶ。さらに仲宗根玄吉による責任能力論と神田橋條治による境界例治療論も加えられている。いずれもその領域の不動の第一人者による，各人「てだれ」のテーマ10編のセレクションである。その論考一つひとつに，本コーパスの編者である松下正明，井上新平，内海 健，加藤 敏，鈴木國文，樋口輝彦が短い解説文を付けて，新たな息吹を吹き込んでいる。
今から振り返ると，1980年にDSM－IIIが登場するまでの1970年代は，世界的に見ても，精神医学の人間科学化が加速した例外的な時期であった。これは日本における精神療法や精神病理学のピークの時でもあった。当時は精神医学的知の生産はおもにヨーロッパでなされ，その後の米国製のDSMのようにその枠組みが定期的にバージョンアップされ，その分割によって診断自身が変容するなどということはまったく考えもつかなかった。診断基準や臨床的枠組みは，精神医学的な「真理」に向かって収斂していくものであった。もちろんそれには一長一短あって，往時を懐かしんですべて昔がよかったと言いたいわけではない。しかし，こうしたかつての枠組みを離れてから，臨床に何がもたらされたのか？　臨床場面で精神科医の力は上がることになったのだろうか？　それについては真剣に問い直してもよいと思う。
『精神医学エッセンシャル・コーパス』全3巻，特にこの『精神医学を拡げる』に収められた論考は，まさに日本の精神医学の最高の時期，ワインでいえば当たり年に，奇跡のようにこの世に贈り出されたものといえる。本書は，30数年寝かせて熟成したものが，新しい革袋に入れられて届けられたものと考えてもいい。どれか心にとまる一編を読んでほしい。そのどれもが現在読んでもなお新鮮で，書かれた当時のこれは絶対伝えたいという著者たちの濃厚な想いが漂ってくるにちがいない。