多くの臨床家にぜひお勧めしたい良書

精神療法　Vol.38 No.6（2012年12月号） 書評より

評者：上島国利（国際医療福祉大学）

本書の構成は「精神科治療における基本姿勢」から始まり，「薬物療法の特殊性」「薬物療法の効果を高める精神療法」「精神療法の一部としての薬物療法」「さまざまな場合への対処法」「疾患別私の薬物療法」「Q&A」から成り立っている。
まず著者自身の精神科治療の基本姿勢が三つの理論的テーゼと三つの実践的テーゼという形で明確にされ議論がすすむ。
著者は精神療法と薬物療法を臨床で併用する際には，精神病理学の深く幅広い素養と，認識論と臨床医としての価値観を堅持しながら，現実的な範囲でのほどよいブレンドを勧めている。
本書で一貫しているのは，科学的で批判的な態度に留意しながら。薬を生かして治療全体を考える著者の姿勢である。しかしその姿勢の延長上には生活者である患者の状況に常に配慮し，治療が円滑に進むよう工夫されている。それらの工夫は，異なる臨床現場で長年の経験を積んだ著者の極意であり知恵でありまた全篇を通じて感じられる患者に対する思いやり，やさしさである。
「さまざまな場合への対処法」「疾患別，私の薬物療法」「Q&A」の各章では，臨床的，現実的，実際的問題が解説されているが，薬物の効果，副作用を絶対視しないで，相対主義的な総合判断で飾らず正直に臨む立場が窺われる。それぞれが個人的にも総て納得できる解説であるが，その根底には豊富な臨床経験に裏打ちされた自信や深い洞察が秘められている。
幾つかの例をあげれば，統合失調症の慢性期の外来では，細々とした病状をたずねない「聞かないやさしさ」が必要であるという。双極性障害のうつ病相に対する抗うつ薬の投与についても，柔軟性を持ち，必要に応じては使用することも認めている。パニック障害の治療に関してもまず抗不安薬で対処し，十分な効果が得られないときにSSRIを用いるべきであるという。
総じてある程度の臨床経験を重ねたわれわれ精神科医の日常臨床について，本書にはわかり易く言語化がされており，研修医への指導書として，すぐれているのみならず，ベテラン医にとっても自己の日常臨床についての再確認そして保証の役目をしている。
かつてコンプライアンス，昨今はアドヒアランスという用語で，医師と患者が互いに相談し納得しながら薬物療法を維持することにより再発再燃を防止することの重要性が叫ばれている。私自身もアドヒアランス向上のための方策を啓発してきた。しかしながら本書においてはそれらの用語は一切登場しない。著者が，やや強制的に服薬指示遵守を強いるコンプライアンスの用語を避けているようにも思えるが，本書を通読すると，そのような用語を用いなくても，薬物療法と精神療法のほどよいブレンドにより，円滑かつ効果的に治療が進み効果的薬物療法の遂行ができることがわかる。
半世紀以上前に「心身症・心身医学」の概念が導入された際に，総ての医療者が各疾患に対して精神面からのアプローチの重要性を認識し実践することが日常的になれば，最終的には「心身医学」は消滅するといわれた。「アドヒアランス」の概念も薬物療法と精神療法のブレンドしたアプローチが一般的になることにより消滅することになりそうである。多くの臨床家にぜひお勧めしたい良書である。

たいへんなケースと向かい合うための多くの重要なヒントが散らばっている

精神療法　Vol.38 No.3（2012年6月号） 書評より

評者：牧真吉（名古屋市中央療育センター）

本書は，子どもの心の診療シリーズ8冊のうちの1冊であるが，一番最後になって出されたものであり，やはり，最後にならざるをえない題材である。それというのは，国際疾病分類（ICD）ではわざわざ「成人のパーソナリティ障害」としてあるように，子どもに対してはパーソナリティ障害を診断はしないという了解事項があるからである。それでも現実には子どもでも似たような事態があるのをどのように考えるのかということで，子どもの人格発達の障害という題名に工夫がこらされていると思う。どのように書き進まれるのだろうかと大変興味が引かれるテーマである。「はじめに」のところでこの辺りの経緯が書いてあり，どのようにしてパーソナリティが発達していき，どんなことでその発達がうまくいかなくなるのだろうかという疑問を刺激され，興味をひいた。

Iの総論の中でこれまでに子どもの人格についてはどのように考えられてきたのかをまとめて，その行き着いた先としてKernbergの人格の構成要素を用いながら人格の発達を考えている。IIでは，そこであげられたパーソナリティを構成する要素について分担して書かれており，それぞれの領域で今わかっていることが詳しく書かれている。この内容は全体を組み立てて理解をしないことには収まりのつかない内容であり，その努力は読者に託されている。この本にあるように同時にいろいろな考え方，見方を身につけることができることが一番役に立つはずであるが，そうするとストンとわかった実感を持つことができない。現に分担執筆者も自分の範囲を超えてもあれもこれも書いていかざるをえない。その膨らみをいかに消化しながら読み進むことができるかを問われてしまう。それほどに内容は濃いものである。個々に取り上げてもヒントになることは多く，ジェンダーの項では，生物学的な性でさえも簡単に二分することはできず，スペクトルのように連続していることを知らされた。また母子関係のところでは，「そのような母親が，人一倍の感度を働かせて子どもに向かい合うということがいかにたいへんであるかを考えずに，育児を不適切であると判断することは，支援の手がかりを見失いかねない」さらには，心的外傷，アタッチメント，発達障害の関係，分析的な理解など得ることが多く，いろいろ考えさせられる。

IIIでは，パーソナリティ障害とその前段階としての性格傾向を取り上げ，IVでは，治療論を取り上げている。その中で，松田が，治療の要点としてあげている中に，「治療スタッフと治療者自身の疲弊を癒やすための方法と場について話題にし，あらかじめ準備しておくことが必要である」と書いているなど，たいへんなケースと向かい合うための多くの重要なヒントがこの本の中には散らばっている。そうしたことを読者が見つけ出していくおもしろさがある。まさに叢書の一冊となっている。