内科 Vol.126 No.5（2020年11月号）「Book Review」より

評者：伊藤　裕（慶應義塾大学医学部腎臓内分泌代謝内科教授）

内科医が患者さんに「親身」になれる極意の書

もともと，医学は患者さんの痛み，苦しみを取り除く術として生まれた．そのために，患者さんが何をどう感じているか，その症状を虚心坦懐に聞くことが，医学の基本である内科の原点であることは言うまでもない．カナダの内科医，世界の医学教育に大きな影響を与え，私の母校の大先輩，聖路加国際病院名誉院長，日野原重明先生が敬愛してやまなかった，ウィリアム・オスラー（1849～1919年）も，“Listen to the patient. He is telling you the diagnosis”としている．
しかし果たして，私たちは患者さんの話を聞くだけで診断名を語ってくれていると思えるであろうか．
私は常々，教室員によい医者であるためのたった一つの秘訣として「親身」になることをあげている．私は「親身」に「Sym-Me」という英語をあてて，自己と同一視することとしている．その患者さんが自分の親だったらどうする？　自分だったらどうしてほしい？　と考えて初めてなすべき医療がみえてくる．そんなことは当たり前と言われるかもしれない．実際，ほとんどの医者は親身になって診療にあたろうとしているはずである．しかし，現実にはその実現が難しいのは，親身になるためには専門的な知識が必要だからである．曖昧な知識があるだけでは，自信がもてず，他科の先生に紹介することになる．医師としてそれは誠実な対応かもしれないが，患者さんからすれば見放されたような印象になりかねない．いったん心理的な壁ができてしまうと，患者さんは自分が気になること全てをその医者に伝えようとしなくなり，そうなると我々は自分の専門領域の診断も正確に行うことができなくなる．私は，日野原先生が命名された「生活習慣病」を専門としている関係上，患者さんの生活習慣全般を理解し，患者さんが生涯にわたって付き合おうと思ってくれることが大切なので，この点はとくに重要である．
皮膚科がご専門の宮地良樹先生が編まれた『内科医が知っておくべき疾患102』は，内科医が患者さんに「親身」になれるための書である．この書に厳選された症状は，日常の内科外来できわめてよく遭遇するものであり，我々内科医が日ごろ患者さんから訴えられるものである．長年，患者さんを目の前に鋭く観察を続けてこられた皮膚科の宮地先生ならではの，まさに慧眼であると思われる．
内科外来で患者さんがこうした症状を訴えれば，「私の専門外ですし，専門の先生に診てもらってください」と言いがちである．「知っておくべき疾患」ではないと言い切るような内科医の先生もおられるのではなかろうか．しかし，そうした内科医は結局，「親身」な医療を実践できないのではと危惧する．本書に書かれた「ジェネラリストにとっての知識」をもっていれば，患者さんの訴えを怖がらず，門前払いせずに聞くことができる．そして，専門家への適時的なコンサルトも可能になる．
さらに，この本には各科のスペシャリストから内科医への適切なアドバイスが惜しみなく，それこそ「親身」になされている．それは，内科の専門化，細分化が批判される昨今，“本来ジェネラリストとしてあるべき内科医が，患者さんの状態を理解し，正しくできる医療を臆せずにやってください”という応援歌だと思う．間口の広い，患者さんから信頼される内科医，そして，他科との垣根を低くして，うまく連携できる内科医のための極意書として本書はあると考える．
人工知能（AI）の進歩で医師の職域は徐々に駆逐されていくのではないかという畏怖がある．しかし，患者さんの一断面の情報をつなぎ合わせるAIにはできない，患者さんに起こる様々な出来事をつぶさに知り，そのうえで日々変わっていく患者さんの人生の「物語」を語れる医師には，なかなかAIは追いつけないと思われる．そのような医師になるために，私はこの本を大切にしたいと思う．

完成度の高い内科学のテキスト　医学生にも研修医にも臨床医にも活用していただきたい1冊

レジデントノート Vol.12 No.3（5月号） BOOK REVIEWより

評者：野村英樹（金沢大学附属病院総合診療部）

多くの臨床医の学習はアメーバのようなものである．次々と新しい疾患概念が提唱され，診断法が発達し，治療法が開発されていくなかで，とりあえず必要とされる方向に知識を伸ばしていく．使われた知識は定着するが，使われない知識は退縮する．いつの間にか，縮んではいけないところまで縮んでいるのではないかとも思う．臨床医の知識には本来，もっとしっかりした骨格が必要なのだ．

医学知識の骨格は，EBM全盛の時代にあってもなお，病態生理である．どういうメカニズムで疾患が生じているのか，なぜその疾患ではそのような所見を認めるのか，なぜその疾患にはこの薬剤が効くのか．しっかりとした病態生理の骨格の上に肉付けされた知識は，本当に必要なときに活かされる．およそ医学のテキストというものには，このような知識の骨格を作る力が何よりも求められているのではないだろうか．

本書は，その意味で非常に完成度の高い内科学のテキストである．もともと内科学のスタンダードテキストとしてその読みやすさや内容のムラのなさに定評があった同書であるが，今回の改定から参加された塩澤昌英氏の「編集協力」の力も大きかったのではないかと私は推察している．国家試験を控えた医学生でこの方のお世話になっていない人はいないと思われるが，実は塩澤先生は，「Dr.一茶」として知られるカリスマ国試予備校講師である．筆者は米国Wisconsin大学でラットの腎不全感受性遺伝子の研究をなさっておられた頃に塩澤先生と知り合ったが，当時から太平洋をまたにかけて国試予備校講師の仕事も引き受けておられた．先生が研究にかけておられた情熱と同じように，教育にも熱い想いを語っておられたことをよく覚えている．実は，医学の学習における病態生理の重要性は，そのときに塩澤先生から教わったのである．

医学生の皆さんには，ぜひ本書を活用して，まずは脊椎動物のようなしっかりした内科学の骨格を身につけてほしい．また研修医の皆さんには，臨床現場で新たな経験をするたびに本書を見直し，国家試験までに作り上げた基本骨格を，現場で求められるさまざまな動きに対応できるしなやかな骨格へと成長させていただきたい．そしてもちろん，私を含めた臨床医も，筋力（エビデンス）だけに頼っていたらいつの間にか筋肉を支える骨格が多発骨折をきたしていたなどということのないよう，本書を活用して骨粗鬆症を予防していきたいと願っている．

乳児健診や一般診療の場で，小児の診察に携わるすべての方にお勧めしたい

小児科診療　Vol.76 No.1（2013年1月号） 書評より

評者：西本　創（さいたま市民医療センター小児科）

これまで即時型のアレルギー反応をきたす食物抗原に対しては，自然寛解が多いため，除去食を基本とし，自然寛解を待つのが一般的な対応であった．そんな中，2007年に神奈川県立こども医療センターから急速特異的経口耐性誘導療法が報告されたのは衝撃的だった．対症療法が主だった食物アレルギーに対し，根治的治療法の可能性が示唆されたのである．本書はその経口免疫療法をQ&A形式でわかりやすく紹介している．
第1章は食物アレルギーのトピックスについて紹介されており，Q1は「妊娠中の食物除去は有効ですか？」と日常診療で聞かれることが多い質問からはじまる．ここ数年で食物アレルギーに関する新しい知見が数多く発表され，食物除去に対するガイドラインは激変している．アレルギー診療を専門としない医師がすべてを網羅するのはなかなか困難であるが，本書では学会で話題となったテーマを紹介している．Lackらが2008年に報告したdual-allergen-exposure hypothesis （二重抗原曝露仮説）のイラストはこのところの学会で紹介されないことがないくらいだが，ピンとこない方は最近の経皮感作・経口免疫寛容の総論としてぜひ一読いただきたい．
第2章は「経口免疫療法の実際」と題し，実際に行われている方法について詳細に紹介されている．第3章は「経口免疫療法の理論」である．個人的に一番興味をそそられたのは第4章「症例－こんなに違う対応法」であった．当院でも緩徐・急速法とも施行しているが，ひとりひとりの違いに驚かされ，また学ぶことが多い．著者らの発表を聞いた際に，症例を丹念に観察しているという印象をもったが，その通りであった．15例の症例報告には治療で行き詰ったときのヒントが散りばめられている．
NHKスペシャルで特集が放送されて以来，患者家族より質問されることが多くなった．しかし，得られる情報も少なく，返答に窮することもあるだろう．経口免疫療法に興味がある方だけでなく，乳児健診や一般診療の場で，小児の診察に携わるすべての方にお勧めしたい．
最後に確認となるが，小児アレルギー学会食物アレルギー委貝会の見解は「経口免疫療法は専門医が体制の整った環境で研究的に行う段階の治療であり，一般診療として推奨しない」と位置づけていることを忘れてはならない．