DSM-5に慣れる必須の1冊

精神医学 Vol.57 No.3(2015年3月号) 書評より

書評者:長尾圭造(長尾こころのクリニック院長)

 分類学には論理的な科学性はない。したがって分類はいかに役に立つかというもっともらしさ,つまり蓋然性や妥当性が問われるので,その時の事情や背景を基に恣意的にならざるを得ない。4回目の改訂となった今回のDSMは,特に子どもの分野では,近年の疫学,分子遺伝学,脳画像,家族・双生児研究,認知精神科学,環境・文化の影響による発達精神病理の進歩の影響を受け,大幅な見直しがなされた。その結果,診断名が増え,アセスメントと尺度や面接法も示された。
DSM-5の分類には診断名,診断的特徴,有病率,年齢による経過(症状の発展と経過),危険要因と予後要因,文化・性別に関する診断的事項,機能的結果(予後など),鑑別診断,併存症などが記されている。このそれぞれには,臨床経験と研究を基に議論を重ねた結果が書かれているため,そのコトバは重い。このため,これが作られてきた背景,その診断の意図,利用法,使い方などは,ベテランによる解説が何より望ましい。DSM-5に習熟するためにはガイドラインが必要となる。
 本書の構成は,「DSM-5時代の精神科診断」では,これまでの歴史・開発の背景・経緯・全体の改定点・ディメンション的診断モデルのゆくえが描かれている。「児童精神医学の診断概念とDSM-5」では,DSM-5における構成上の再編とその背景が述べられている。「児童精神医学の診断概念の歴史的変遷」では,DSM体系の概要と幼児期から青年期に発症する障害の下位分類と単位障害の変遷が,「DSM-5とICD-11の相違点」では,meta-structureの違い,神経発達障害群,食行動障害および摂食障害群,秩序破壊的・衝動制御・素行症群について解説されている。その後の章では,各診断名である神経発達症群/神経発達障害群,食行動障害および摂食障害群,排泄症群,秩序破壊的・衝動制御・素行症群,自殺関連といった,児童青年期に大事な疾患が取り上げられ,解説されている。
 診断には,表出される症状,その表出症状を構成する背景症状,その背景症状を構成している病理,それが生じてきた環境と生物学的背景と順に考えを進めて,たどり着くことにより,初めて症状の理解と診断ができる。特に子どもの場合,症状形成の因果関係には,成人以上に,環境の影響が絡むし,症状の動揺性も強い。したがって,一人ひとりの患者を丁寧に診るには,DSM-5で取り上げられたそれぞれの視点から,考えを巡らせることにより,臨床の厚みが格段に増す。
 今後の課題も多い。メンタルヘルスへの関心・アプローチから,カテゴリー診断の限界が見えたため,次元診断という捉え方をさらに進める必要があろうし,診断閾値以下のメンタルへルス状態へのアプローチ,遺伝子とそのエピジジェネティクスの出方やエンドフェノタイプと症状発現などを疾患との関連でとらえることも必要となる。DSM-6には,そのような視点からも変更がなされることも予想される。しかし,それまでのおそらく20年前後は,DSM-5が使われると考えると,誰もが,いずれは,できれば早く習熟しなければならない。そのための解説手引書としては,これまでの児童青年精神医学の来歴が示されているし,実際の診断項目の解説も分かりやすい。本書はDSM-5に慣れる必須の1冊となっている。研究者にとっては,DSM-6を,どのように計画すればいいのかを考える1冊でもある。